Введение

Энцефалотригеминальный ангиоматоз, OMIM 185300 (синдром Штурге-Вебера, СШВ) - врожденный симптомокомплекс аномалий сосудов мозга, кожи и глаз, характеризующийся односторонней ангиомой кожи лица в сочетании с лептоменингеальным ангиоматозом, как правило, на той же стороне [1; 2; 6]. Синдром, описан в 1879 году Штурге, дополнен позже Вебером (1922 год) и Краббе (1934 год). Известно множество синонимов: синдром Вебера, синдром Штурге-Вебера-Димитри, синдром Вебера-Димитри, синдром Штурге, синдром Краббе, врожденная нейроэктодермальная дисплазия, врожденный эктодермоз, кожно-мозговая ангиома, энцефалолицевой нейроангиоматоз, энцефалотройничный ангиоматоз, ангиоматоз мозговых оболочек, глаз и лица. Поражаются все расы и этнические группы без гендерных различий. Распространенность СШВ среди живорожденных новорожденных достигает 3 на 1000 населения [3].

Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, описаны случаи трисомии по 22-й хромосоме. Возможной причиной развития СШВ, так же является мутация гена RASA1 на хромосоме 4q. Заболевания обусловлено спорадическим нарушением нормального эмбрионального развития на 6-9 неделе гестации. Ангиомы формируются из остатков сосудистого сплетения, которое остается в области головной части нервной трубки.

Поражение кожи в форме пламенеющего невуса при СШВ наблюдается с рождения. Невус располагается обычно с одной стороны на коже лица и/или волосистой части головы в области иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва. Размер ангиомы на лице может достигать нескольких сантиметров, но чаще ангиома имеет тенденцию к распространению на волосистую часть головы, шею, иногда и кожу туловища. Нередко ангиома захватывает лоб, веки глаза, нос, губы и слизистую оболочку носа и рта на пораженной стороне. В 40% случаев поражение лица может быть двусторонним, но и в этом случае одна половина поражена в значительно большей степени. Цвет ангиомы на лице обычно ярко- или темно-красный, поверхность гладкая, в редких случаях ангиома кавернозная, и в ее зоне локализации может отмечаться гипертрофия мягких тканей и костей. Гистологическом исследовании биоптатов тканей в области расположения ангиомы обычно выявляют эктазию тонкостенных сосудов поверхностного сплетения дермы, просветы которых заполнены эритроцитами.

Неврологическая симптоматика СШВ дебютирует чаще в раннем детском возрасте [5; 7], в очень редких случаях лептоменингеальный ангиоматоз остается асимптомным в течение всей жизни [8; 94 10]. В 75-90% случаев он осложняется симптоматической фокальной эпилепсией (часто с дебютом эпилептических припадков уже на 2-7-м месяце жизни), гемипарезами, олигофренией.

Рентгенологически нередко выявляют кортикальную кальцификацию в виде извитых лентовидных полос, повторяющих очертания поверхности мозга. С помощью компьютерной томографии (КТ) после введения контрастных веществ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) уточняют внутричерепную локализацию ангиоматоза (рис. 1) [4].

Поражение глаз при СШВ отмечается в 30-60% случаев в виде ангиоматоза конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза, глаукомы, что может привести к потере зрения.

Классический симптомокомплекс СШВ включает триаду Краббе:

• пламенеющие невусы по ходу ветвей тройничного нерва,

• внутричерепные обызвествления,

• симптоматическая фокальная эпилепсия.

Выделяют три классические клинические формы СШВ:

• 1 тип - ангиомы лица и мягкой мозговой оболочки, может быть глаукома;

• 2 тип - только ангиомы лица, без поражения ЦНС, может быть с глаукомой;

• 3 тип - только ангиомы мягкой мозговой оболочки, как правило, без глаукомы.

Помимо развернутой клинической формы, описаны и атипические формы СШВ со скудной клинической симптоматикой. Некоторые из них были индивидуализированы как следующие синдромы: синдром Jahnke (1930), при котором отсутствует глаукома; синдром Schirmer (1860), при котором глаукома и гидрофтальмия появляются рано; синдром Lawford (1884), при котором глаукома появляется поздно, имеет хроническое течение и не вызывает увеличение объема глазного яблока; синдром Milles (1884), для которого характерно сочетание ангиомы хориоидальной оболочки, но без увеличения объема глазного яблока.

Поражения глаз встречаются в 30-60% случаев и представлены нарушением формирования стенки капилляров конъюнктивы и радужной оболочки, глаукомой, увеличением размеров роговицы. Эти осложнения могут быть ассоциированы только с пламенеющим невусом в зоне иннервации первой («глазной») ветви тройничного нерва и не обязательно свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс центральной нервной системы (ЦНС). Глаукома наиболее обычно дебютирует в первые 2 года жизни, поэтому при диспансеризации указанной категории пациентов необходимо проведение регулярного офтальмологического обследование детей и подростков (рис. 2).

Клинический диагноз СШВ основывается на кобинации клинических рентгенологических, нейродиологических (КТ и МРТ головного мозга), ангиографических данных [11, 12]. Дифференциальный диагноз проводят с другими видами врожденных ангиом.

Лечение симптоматическое. Отдельные очаги ангиоматоза кожи могут быть удалены с помощью криохирургии, хирургического иссечения с последующей пластикой, лазеротерапии.

Клинический случай

Больная З., 35 лет обратилась на прием к врачу неврологу в Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого по направлению врача нейрорадиолога ЛДЦ МИБС (Красноярск) после проведения МРТ головного мозга в порядке самообращения. На приеме одна (без сопровождения). Предъявляла жалобы на снижение памяти на текущие и прошлые события, пароксизмально возникающие сложности восприятия окружающего мира и информации, периодические пароксизмальные ощущения гула в правом ухе, с последующим развитием вегетосенсорного приступа с онемением конечностей, болей в затылке, повышением артериального давления, с последующим резким падением после приступа, ощущением «комка» в горле. В анамнезе одиночные вторично-генерализоанные тонико-клоннические приступы (по типу олигоэпилепсии) с ретроградной амнезией, без предвестников или с кратковременной слуховой аурой в виде ушного шума (в 2007 и 2009 годах).

Из анамнеза: ангиома кожи лица и волосистой части головы с рождения. клинический диагноз СШВ впервые установлен неврологом детской поликлиники по месту жительства пациентки (Красноярск). В период младенчества регистрировались фебрильные, в том числе поствакцинальные, судороги. Впервые на фоне полного здоровья вторично-генерализованный тонико-клонический приступ развился в 2001 году в возрасте пациентки 25 лет. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к неврологам взрослой поликлиники по месту жительства, но, несмотря на классическую картину заболевания СШВ, включая результаты МРТ головного мозга от 2007 года, и кожную симптоматику и симптоматическую фокальную эпилепсию, противоэпилептические препараты до момента настоящей консультации не получала, проходила курсами сосудистую и нейротрофическую терапию по назначению неврологов (со слов пациентки). Видео-ЭЭГ-мониторинг ранее не проводился.

В неврологическом статусе: сознание ясное, ориентирована, контактна, эмоционально лабильна, умеренно повышен уровень тревожности, общий фон настроения угнетен незначительно, умеренные когнитивные нарушения динамического типа. ЧМН: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые. Диплопия при взоре влево и при конвергенции, уменьшающаяся при монокулярном зрении. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны в покое и при мимической нагрузке. Язык по средней линии, мягкое небо подвижно, язычок по средней линии. Глоточный рефлекс сохранен, без асимметрии сторон. Чувствительность на лице, конечностях и туловище сохранена, без асимметрии сторон. Мышечный тонус сохранен D=S. Мышечная сила достаточная D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей оживлены (по функциональному типу) D=S, коленный и ахиллов рефлекс умеренный D=S. В позе Ромберга устойчива, ППН и КПП выполняла без дефекта. Менингеальных знаков и симптомов натяжения не выявлено. Тазовых нарушений не было.

Локальный статус: асимметричная ангиома багрово-красного цвета на коже лица и волосистой части головы в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва слева с распространением на кожу шеи, ушной раковины, наружного слухового прохода и волосистой части головы в зоне иннервации большого затылочного нерва справа (рис. 2). Расширение сосудистой сети на склере левого глазного яблока.

Наследственный анамнез по наследственным нейрокожным синдромам, включая СШВ, не отягощен.

МРТ головного мозга, 0,1 Тс (от декабря 2007г.): боковые и третий желудочки расширены умеренно расширены (III желудочек - 0,8 см); базальные цистерны умеренно расширены; субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды расширены, преимущественно в области лобно-теменных долей и сильвиевых щелей. Изменений очагового и диффузного характера не выявлено.

МРТ головного мозга, 1,0 Тс (от декабря 2008 г.): МР-картина аномалии развития мозгового черепа, признаки гипоплазии левых лобной, височной и затылочной долей, участки петрификации (?) в левой затылочной доле. Смешанная заместительная несимметричная гидроцефалия. Мезиальный темпоральный склероз слева. Синдром Штурге-Вебера (?).

МРТ головного мозга 1,5 Тс (от июля 2011 г.): МР-картина аномалии развития мозгового черепа, признаки гипоплазии левых лобной, височной и затылочной долей, участки петрификации по ходу извилин левой затылочной доле. Гипертрофия хориоидального сплетения заднего рога левого бокового желудочка. Смешанная заместительная несимметричная гидроцефалия. Мезиальный темпоральный склероз слева. Синдром Штурге-Вебера (энцефалотригеминальный ангиоматоз).

По данным видео-ЭЭГ-мониторинга (1 час) без депривации сна накануне исследования (от сентября 2011 г.): иктальной и интериктальной эпилептиформной активности не зарегистрировано. Рекомендован длительный амбулаторный видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна (не менее 3 часов) с провдением трехмерной локализации Brain Loc с целью уточнения ведущего генератора патологически усиленного возбуждения (доминантного эпилептогенного фокуса).

Консультация офтальмолога: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен; центральные отделы и периферия без очагов. Внутриглазное давление в норме. Рекомендан диспансерный осмотр через 6 месяцев.

На основании жалоб, характерных клинических проявлений, данных параклинических исследований, был уточнен клинический диагноз: Q85.8 Наследственный нейрокожнй синдром: энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Штурге-Вебера), спорадический случай, с двухсторонней асимметричной ангиомой кожи лица и волосистой части головы в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва слева, правосторонняя ангиома кожи шеи, ушной раковины, наружного слухового прохода и волосистой части головы в зоне иннервации большого затылочного нерва; асимметричная ангиома менингиальной оболочки с гипоплазией лобной, височной и затылочных долей левого полушария головного мозга, гипертрофией хориоидального сплетения заднего рога левого бокового желудочка Осложнения: Мезиальный темпоральный склероз слева. Смешанная заместительная асимметричная неокклюзионная гидроцефалия. Симптоматическая фокальная (височно-долевая левополушарная) эпилепсия с простыми вегето-сенсорными и сенсорными (слуховыми) приступами средней частоты, редкими (до 1-2 раз в год) вторично-генерализованными тонико-клогическими приступами. Умеренные когнитивные нарушения динамического типа. Тревожно-депрессивный синдром.

В настоящее время пациентка находится на диспансерном наблюдении у невролога-эпилептолога, нейрогенетика, офтальмолога, нейрохирурга Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, ведется динамическое наблюдение, осуществлен подбор противоэпилептической терапии, разработан индивидуальный план диспансеризации пациентки.

Заключение

Достаточно высокая частота встречаемости СШВ в популяции, и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность. Прогрессирующий тип течения данной заболевания требует проведения профилактики и ранней диагностики жизнеугрожающих осложнений. Своевременно поставленный диагноз СШВ позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного, а также обеспечить медико-генетическое консультирование членов семьи.

Список литературы:

1. Аверьянов Ю.Н. Нейрокожные синдромы. — М.: Медицина, 2003. — С. 27-35.

2. Балязин В.А., Кравченко М.И., Фомина-Чертоусова Н.А. Нейрокожные синдромы: клиника, диагностика. — М.; Элиста: АПП «Джангар», 2001. — 96 с.

3. Гинтер Е.К., Зинченко Р.А. Наследственные болезни в Российских популяциях // Вестник ВОГиС. – 2006. - №1. – С. 106-125.

4. Arulrajah S., Ertan G., Comi A., Tekes A., Lin D. L., Huisman T.A. MRI with diffusion-weighted imaging in children and young adults with simultaneous supra- and infratentorial manifestations of Sturge-Weber syndrome // J Neuroradiol. - 2010. – Vol. 37. – P. 51-59.

5. Gambrelle J., Denis P., Kocaba V., Grange J. D. Uveal effusion induced by topical travoprost in a patient with Sturge-Weber-Krabbe syndrome // J. Fr. Ophtalmol. – 2008. – Vol. 31. – P. 19.

6. Pearce J. M. Sturge-Weber syndrome (encephalotrigeminal or leptomeningeal angiomatosis) // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2006. – Vol. 77. – P. 1291-1292.

7. Portilla P., Husson B., Lasjaunias P., Landrieu P. Sturge-Weber disease with repercussion on the prenatal development of the cerebral hemisphere // AJNR. Am. J. Neuroradiol. – 2002. – Vol. 23. – P. 490-492.

8. Hussain M. S., Emery D. J., Lewis J. R., Johnston W. S. Sturge-Weber syndrome diagnosed in a 45-year-old man // CMAJ. – 2004. – Vol. 25. – P.170.

9. Incecik F., Hergüner M. O., Ozcan K., Altunbasak S. An 18-month-old girl with a history of convulsions and a facial nevus // Ann. Saudi. Med. – 2008. – Vol. 28. – P. 138.

10. Kim W., Kim J. S., An J. Y., Lee S. J., Chung S. R., Kim Y. I., Lee K. S. Sturge-Weber syndrome, without a facial port-wine stain, with epilepsy onset in the fifth decade // Epileptic Disord. – 2008. – Vol. 10. – P. 76-77.

11. Martí-Bonmatí L., Menor F., Poyatos C., Cortina H. Diagnosis of Sturge-Weber syndrome: comparison of the efficacy of CT and MR imaging in 14 cases //.AJR. Am. J. Roentgenol. – 1992. – Vol. 158. – P. 867-871.

12. Smith P. M., Abdalla W. M., Lin D. D., Comi A. M., Boltshauser E., Gailloud P., Huisman T. A. Sturge-Weber syndrome with cerebellar involvement // J. Neuroradiol. – 2009. – Vol. 36. – P. 57-60.

(c) Все права защищены. Полное или частичное копирование материала статьи разрешено только при обязательном указании автора и прямой гиперссылки. // Клиническое наблюдение поздней диагностики поражения головного мозга у 35-летней женщины с синдромом Штурге-Вебера / Н.А. Шнайдер, Е.А. Шаповалова, Е.Ю. Чешейко, А.А. Молгачев, Э.Х. Хамраева // Вестник Клинической больницы №51. - 2011. - Том IV, №2-3.- С.108-112.