Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО им. проф. В.И.Прохоренкова

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Дерматовенерология»

для специальности 31.05.02 – Педиатрия (очная форма обучения)

К клиническому ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №1

ТЕМА: «Особенности физиологии и гистологии кожи детей. Методика осмотра ребенка дерматовенерологом. Специальные методы исследования в дерматологии. Морфологические элементы сыпи.»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от «15» октября 2018 г.

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор______________________________________________________Карачёва Ю.В.

Составитель:

к.м.н., ассистент_____________________________________________________Смыкова А.Н.

Красноярск

2018

1.Занятие № 1

Тема: «Особенности физиологии и гистологии кожи детей. Методика осмотра ребенка дерматовенерологом. Специальные методы исследования в дерматологии. Морфологические элементы сыпи».

2.Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Разновидность занятия: практическое занятие, активная форма. Методы обучения: объяснительно – иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: Знание основ анатомии и физиологии кожи позволит практическим врачам легко ориентироваться в особенностях клинических проявлений различных дерматозов и в их дифференциальной диагностике.

4. Цели обучения:

Общая: обучающийся должен обладать общекультурными и профессиональными компетенциями:

-ОПК-1 (готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности).

- ПК-6 (способностью к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г.)

Учебная:

-знать:

• анатомо-физиологические основы строения кожи;
• знать общие патологические процессы в эпидермисе и дерме;
• знать патоморфологические паттерны острых и хронических дерматозов.
• - уметь:

• анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, используя знания анатомо-физиологических основ.
• - владеть:
• оценкой результатов гистопатологических исследований различных нозоологических форм кожных заболеваний.5. План изучения темы:Выберите один правильный ответ. 1. Дерма состоит из следующих слоев :б) шиповатыйг) зернистый а) базальныйв) шиповатыйд) роговой3. Слизистая оболочка полости рта состоит из следующих слоев:б) шиповатого и роговогог) блестящего и базального а) блестящемв) роговомд) сетчатом5. Слои дермы:б) базальный и шиповидный г) гранулярный а) в подмышечных впадинахв) на головед) вокруг рта7. Кровеносные сосуды в коже отсутствуют в:б) дермег) подкожно-жировой клетчатке а) на лицев) на ладоняхд) на туловище9. Чувство холода воспринимается с помощью:б) телец Мейснераг) телец Руффини а) самый крупный рецептор кожив) расположены в глубоких слоях дермыд) ответственны за чувство холода5.2. Основные понятия и положения темы.Кожа – особый орган тела человека, ее площадь у взрослого человека составляет от 1,5 до 2,5 м². Она состоит из трех плотно прикрепленных друг к другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки. К придаткам (или производным) кожи относят кожные железы (потовые и сальные), а также волосы и ногти.Эпидермис представлен многослойным плоским ороговеваюшим эпителием эпидермального типа. Эпидермис состоит из следующих слоев клеток: базального, шиповатого, зернистого, блестящего (присутствует только в коже ладоней и подошв) и рогового.Шиповатый слой представлен 3-15 рядами (большее число рядов характерно для кожи ладоней и подошв) клеток полигональной формы, прочно связанных друг с другом посредством десмосом и интердигиталий. Блестящий слой выявляют только в коже ладоней и подошв. Он состоит из 1-2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом представляет собой нижние ряды рогового слоя.Меланоциты (пигментные дендритические клетки, пигментные дендроциты) локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы в местах естественной пигментации, указанные клетки обнаруживаются также и в шиповатом слое. Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) расположены в базальном слое эпидермиса и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют нейроглиальное происхождение и принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже. Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга: сосочкового и сетчатого. Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. Содержит волокнистые структуры; коллагеновые, эластические и ретикулярные (ретикулиновые, аргирофильные) волокна.Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и венозными сплетениями – поверхностным и глубоким. Поверхностное сплетение представлено сосудами мелкого калибра (капилляры, артериолы, венулы), расположенными в сосочковом слое дермы и отвечающими за микроциркуляцию в коже. Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного калибра в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатке, с его участием осуществляется терморегуляция. Между поверхностным и глубоким сплетениями имеются анастомозы.Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными нервными волокнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения. Эфферентные волокна иннервируют гладкомышечную ткань кровеносных сосудов, потовые железы и мышцы, поднимающие волос.Особенностью строения кожи гениталий (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малые половые губы) является неполное ороговение эпителия, отсутствие волос и наличие специфических желез (тизониевые, бартолиниевые и др.).Потовые железы подразделяют на эккринные (простые трубчатые) и апокринные (простые трубчато-альвеолярные) железы.Апокринные потовые железы расположены в коже подмышечных впадин, ареол сосков молочных желез, перианальной, перигенитальной областей. Иногда они обнаруживаются вокруг пупка, в области крестца. Волосы представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 миллионов волос, из них на голове насчитывают до 100 тысяч. Известно, что у блондинов волос в среднем на 10% больше, чем у брюнетов. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен двумя пигментами: желто-красным феомеланином и черно-коричневым эумеланином. Варианты цвета волос зависят от комбинации обоих пигментов. Структура и цвет волос являются генетически детерминированными и во многом зависят от расы.Ногтевая пластинка расположена на ногтевом ложе и состоит из нескольких слоев роговых чешуек, плотно связанных друг с другом. Компактно уложенные роговые чешуйки образованы твердым кератином. Прочность смыкания роговых чешуек обеспечивается высокоспециализированными липидами. Поверхность ногтевой пластинки покрыта водно-липидной мантией кожи. Обновление ногтя на пальцах кистей происходит примерно за 4 месяца, а на стопах – за 6.Ногтевое ложе представлено многослойным эпителием, состоящим из базального и шиповатого слоев. Оно образует продольные эпидермальные гребешки, чередующиеся со складками подлежащей дермы. Основные функции кожи
• Выделяют проксимальную, дистальную и латеральные части ногтевой пластинки. Проксимальная часть, или корень, находится в задней ногтевой щели и покрыта эпонихиумом (ногтевой кожицей, или кутикулой). В области корня ногтя имеется небольшая полулунной формы зона – лунка, не покрытая эпонихием, имеющая более светлую, по сравнению со всей ногтевой пластинкой, окраску. Дистальная часть ногтевой пластинки заканчивается свободным отрастающим краем ногтя, расположенным на подногтевой пластинке – ногтевом ложе (гипонихиум). Латеральные части ногтевой пластинки ограничены слева и справа кожными складками, или околоногтевыми валиками (паронихиум). Ногтевая пластинка отделена от ногтевых валиков бо­ковыми ногтевыми щелями.
• Ногти состоят из ногтевой пластинки и ногтевого ложа.
• Поверхность кожи покрыта сплошной, тонкой водно-жировой эмульсионной пленкой – водно-липидной мантией
• Эккринные потовые железы располагаются во всех участках кожного покрова и являются железами с мерокринным типом секреции (при выделении секрета клетка сохраняется целой). Начинают функционировать с момента рождения и участвуют в терморегуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока.
• Сальные железы являются простыми альвеолярными железами с голокринным типом секреции. Состоят из концевых отделов и выводных протоков. В подавляющем большинстве сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а их протоки открываются в устья волосяных фолликулов.
• Особенностью строения губ является наличие трех отделов: кожного, промежуточного и слизистого. Кожный отдел имеет типичное строение кожи. Особенностью строения дермы этого отдела является наличие вплетенных в нее мышечных волокон, обеспечивающих подвижность губ. Промежуточный отдел губы называют красной каймой. Он покрыт мно­гослойным частично ороговевающим эпителием, особенностью которого, по сравнению с эпителием кожи других участков, является большая толщина и неполное ороговение.
• Лимфатическая система кожи представлена поверхностной сетью, начинающейся с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью (в гиподерме), между которыми расположены отводящие сосуды.
• Подкожная жировая клетчатка является продолжением дермы. Состоит из белой жировой ткани и прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани, имеет различную толщину в зависимости от локализации, половой принадлежности, эндокринного статуса и питания.
• Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот слой определяет рисунок гребешков и бороздок на поверхности кожи.
• Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги, или беспигментные дендритические клетки) имеют моноцитарное происхождение, они обеспечивают захват, процессинг антигена и антиген-презентацию. Эти клетки участвуют в иммунных реакциях, продуцируют интерферон и лизоцим.
• Роговой слой представлен роговыми чешуйками – постклеточными структурами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты белком кератином и постоянно слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации участка кожи. В эпидермисе помимо кератиноцитов имеется три типа дендритических клеток: меланоииты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля.
• Зернистый слой образован 1-3 рядами плоских клеток веретенообразной формы с темным ядром и базофильными включениями в цитоплазме (кератогиалиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы, обеспечивающее процесс ороговения кератиноцитов, – филаггрин. Он способствует агрегации и стабилизации разрозненных тонофиламентов, составляющих цитоскелет эпидермоцитов, в единый комплекс.
• Базальный слой располагается на базальной мембране. Базальная мембрана имеет толщину 0,7-1,5 мкм и состоит из блестящей, или светлой, пластинки (lamina lucida), граничащей с цитоплазмой базальных клеток, и плотной пластинки (lamina densa), примыкающей к дерме. Клетки базального слоя (базальные кератиноциты) прикрепляются к пластинке базальной мембраны, содержащей адгезивные белки ламинин и фибронектин, с помощью полудесмосом (электронно-плотные участки цитоплазматической мембраны кератиноцитов, связанные с внутриклеточными тонофиламентами).
• АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК.СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ.
• г) ответственны за чувство глубокого давления
• б) расположены в гиподерме
• 10. Тельца Руффини:
• д) клеток Меркеля
• в) колб Краузе
• а) телец Фатера-Пачини
• г) на волосистой части головы
• б) на груди
• 8. Сальные железы в коже отсутствуют:
• д) собственно коже
• в) гиподерме
• а) эпидермисе
• г) на подошвах
• б) на ладонях
• 6. Апокриновые потовые железы расположены:
• д) шиповидный
• в) зернистый
• а) сосочковый и сетчатый
• г) шиповатом
• б) зернистом
• 4. Клетки Лангерганса расположены в слое кожи:
• д) шиповатого и базального
• в) зернистого и рогового
• а) базального и зернистого
• г) зернистый
• б) сосочковый
• 2. В состав эпидермиса не входит следующий слой:
• д) базальный
• в) роговой
• а) сетчатый
• 5.1. Контроль исходного уровня знаний.

Структуры и факторы, обеспечивающие эти функции	Функция
Защитная	Механическая защита: прочность соединения эпидермиса и дермы (6азальная мембрана); сцепление роговых чешуек; высокоспе-циализированные межклеточные липиды; амортизация за счет каркаса дермы (коллагеновые волокна) и подкожной жировой клетчатки. Защита от ультрафио-лета: синтез меланина; наличие рогового слоя. Защита от микро-организмов: плотное сцепление роговых чешуек; высокоспециали-зированные липиды; водно-липид-ная мантия; обновление эпите-лиального пласта и отшелушивание роговых чешуек. Поддержание водного баланса: плотное сцепле-ние роговых чешуек; высокоспе-циализированные липиды; водно-липидная мантия
Обменная	Синтез витаминов А и D (эпидермис); гормонов (подкожная жировая клетчатка)
Терморегулирующая	Эккринные потовые железы; физические свойства водно-липидной мантии; глубокие сосудистые сплетения; подкожная жировая клетчатка
Рецепторная	Клетки Меркеля; эфферентные и афферентные нервные волокна; ин­капсулированные и свободные нервные окончания
Участие в водно-соле­вом обмене	Секреция пота эккринными потовыми железами
Резорбционная	Всасывание в системный кровоток веществ, попадающих на кожу, поверхностные сосудистые сплетения
Иммунная	Синтез в эпидермисе интерлейкинов и других цитокинов; захват, процессинг и транспорт антигенов; антиген-презентация клетками Лангерганса; местный иммунный надзор лимфоидными клетками дермы и ги­подермы
Экскреторная	Выделение с потом и кожным салом продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ

5.3. Самостоятельная работа по теме:

1. Сделать зарисовки строения кожи.
2. Сделать зарисовки придатков кожи.
3. Разобрать меланогенез.

5.4. Итоговый контроль знаний:

Задача №1.

На прием к дерматологу обратился больной 39 лет с жалобами на высыпания, локализующиеся на коже рук.

ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным в течение 3-х дней. Начало заболевания больной связывает с ожогом кипятком.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит ограниченный характер, локализуется на коже верхних конечностей. Высыпания представлены полостными элементами, содержащими прозрачную жидкость, покрышка элементов дряблая, тонкая, диаметр высыпаний от 0,5 см до 1 см. Элементы расположены на видимо неизмененной коже.

1. Какая функция кожи нарушена?
2. В каком слое кожи находится шиповатый слой?
3. Где находятся клетки Меркеля?
4. Перечислите придадки кожи.
5. Перечислите слои дермы.На прием к дерматологу обратился больной 19 лет с жалобами на высыпания на коже в правой подмышечной впадине.ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит ограниченный характер, правая подмышечная область слегка гиперемирована, в толще кожи пальпируются два болезненных ограниченных уплотнения округлой формы.
6. ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным в течение 5 дней, когда после бритья со слов больного на коже появилась краснота, воспалительный узел. Самостоятельно смазывал высыпания раствором бриллиантовой зелени, улучшения не отмечает.
7. Задача №2.

1. Какие потовые железы вы знаете?
2. Перечислите слои эпидермиса.
3. Какие функции выполняют потовые железы?
4. Строение волос.
5. Какие фазы развития волос?Задача №3.ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным около года, когда без видимой причины ногти стали рости не ровными. Наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета.
6. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. При осмотре ногтевые пластинки изменены, утолщены.
7. Больной 17 лет обратился в ККВД с жалобами на изменение ногтей на пальцах кистей. Субъективные ощущения отсутствуют.

1. Строение ногтей?
2. Чем представлено ногтевое ложе?
3. Какие части выделяют у ногтевой пластинки?
4. С какой периодичностью обновляются ногти на пальцах кистей и стопах?
5. Выпишите рецепт водно-взбалтываемой взвеси (болтушки).Задача №4ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больной в течение трех лет. Начало заболевания связывает контактом со стиральным порошком, когда впервые возникли высыпания на кистях, сопровождающиеся зудом. После применения кортикостероидных мазей высыпания полностью регрессировали. В дальнейшем после стирки высыпания периодически появлялись вновь. Однако последнее обострение возникло на фоне стрессовой ситуации, контакта с порошком не было. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит ограниченный характер, симметричный, локализуется на коже тыла кистей. Представлен очагами с нечеткими границами. В очагах на фоне ярко выраженной эритемы и отека множественные микровезикулы с серозным содержимым, эрозии, серозно-геморрагические корки, экскориации, мелкокапельное мокнутие.
6. Сопутствующие заболевания отрицает. Наследственность: у бабушки больной по отцовской линии была пищевая аллергия на клубнику, проявляющаяся высыпаниями на коже в виде узелковых элементов.
7. Больная 33-х лет поступила на стационарное лечение с жалобами на высыпания в области кистей, мокнутие, умеренный зуд.

1. Дайте определение морфологическим элементам, имеющимся у данной больной.
2. Какие виды вторичных морфологических элементов вы знаете?
3. Перечислите слои дермы.
4. Тактика назначения примочек при островоспалительных процессах кожи.
5. Выпишите рецепты гипосенсибилизирующего и антигистаминного препаратов.Задача №5ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным в течение 5 дней, когда на коже рук, туловища появилась краснота, дряблые пузырьки, корочки. Самостоятельно смазывал высыпания раствором бриллиантовой зелени, несмотря на это продолжали появляться свежие высыпания в виде пузырьков с гнойным содержимым.
6. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит распространенный характер, симметричный. При осмотре на коже верхних конечностей и туловища наблюдаются поверхностные полостные элементы с вялой покрышкой, мутноватым гнойным содержимым, окруженные венчиком гиперемии. Элементы сыпи расположены вне связи с фолликулами. На месте некоторых элементов – серозно-гнойные корки.
7. На прием к дерматологу обратился больной 19 лет с жалобами на высыпания на коже рук, туловища.

1. Перечислите первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.
2. При каких заболеваниях возникают пустулезные элементы сыпи?
3. Перечислите слои эпидермиса
4. Какие виды шелушения вы знаете?
5. Выпишите рецепт водно-взбалтываемой взвеси (болтушки).6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

1. Особенности строения кожи
2. Функции кожи в норме.
3. Гистопатология эпидермиса и дермы.7. Рекомендации по выполнению НИР, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.2. Современные особенности строения кожи и её придатков.8. Рекомендованная литература по теме занятия:
6. 1. Особенности оценки состояния кожи дерматологического больного.

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (- ы), составитель (-и), редактор (ы).	Место издания, издательство, год.	Кол-во экземпляров
				в библиотеке	на кафедре
1	2	3	4	5	6
Основная литература
1.	Дерматовенерология : нац. руководство	ред. Ю. К. Скрипкин, Ю.С. Бутов, О.Л. Иванов.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.	3
Дополнительная литература
2.	Детская дерматология. Цветной атлас и справочник	Кэйн К.	М.: Бином, 2011	3
3.	Дерматовенерология. Методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами и инфекциями, передаваемыми половым путем: учеб. пособие для врачей	Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Максименко В.Г.	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2013.	3

Электронные ресурсы

1	Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сборник тестовых заданий с эталонами ответов для подготовки к сертификационному экзамену клинических ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.32 - Дерматовенерология / сост. Ю.В. Карачева, Т.А. Яковлева; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2015. - 135 с.
2	Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для подготовки к сертификационному экзамену клинических ординаторов, обучающихся по спец. 140104 - Дерматовенерология / сост. В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, Р. Т. Казанбаев ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2011. - 253 с.
3	ЭБС Консультант студента
4	ЭБС Colibris
5	ЭБС Консультант студента
6	ЭМБ Консультант врача
7	ЭБС ibooks
8	НЭБ e-Library
9	БД Nature
10	БД SAGE Premier
11	БД Oxford University Press
12	БД Scopus
13	БД Web of Science