КрасГМУ

1. Ваш возраст

95

18 до 20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-60

больше 60

2. Ваш достаток:

95

Удовлетворительный

Средний

Высокий

3. Есть ли у вас хронические заболевания?

95

Да

Нет

Не знаю

4. Курите ли вы сигареты?

95

Да

Нет

5. Употребляете ли вы алкоголь?

95

Да

Нет

По праздникам

6. Есть ли у вас дети

95

Да, 1

Да, 2

Да, 3

Да, более 3

Нет

7. Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарства?

95

Да

Нет

8. Есть ли у вас аллергические реакции на пищевые продукты?

95

Да

Нет

9. Есть ли у вас аллергические реакции на медикаменты?

95

Да

Нет

10. В каком возрасте начались месячные?

95

9

10

11

12

13

14

15

16

17 и более

11. Были ли у вас половые инфекции?

95

Хламидиоз

Гонорея

Трихомониаз

ВПЧ

Уреплазмоз, микоплазмоз

Сифилис

ВИЧ

Герпес

Нет

12. Были ли у вас травмы половых органов?

95

Да, в родах

Да, при половом акте

Нет

13. Были ли у вас гинекологические операции?

95

по поводу миомы матки

по поводу удаления маточной трубы

по поводу кисты яичника

по поводу трубной непроходимости

По поводу пластики влагалища

Другая причина

Нет

14. Лечились ли вы по поводу бесплодия?

95

Да

Нет

15. Есть ли проблемы с зачатием ребенка?

95

Да

Нет

Не пробовала

16. С каким фактором связано ваше бесплодие?

95

Бесплодия нет, все хорошо

Миома матки

Эндометриоз

Трубная непроходимость

Врожденные дефекты половых органов

Ановуляторный цикл

Неясные причины бесплодия

Мужской фактор

Генетические аномалии

17. Сколько половых партнеров у вас было?

95

1-5

5-10

10-15

более 15

0

18. Испытываете ли вы затруднения с получением оргазма?

95

Да

Нет

19. Сколько раз в месяц вы занимаетесь сексом?

95

1-5

5-10

10-15

15-20

более 20

Редко

20. Регулярно ли вы получаете оргазм?

95

Да

Нет

21. Занимаетесь ли вы мастурбацией?

95

Да

Нет

22. Получаете ли вы оргазм от мастурбации?

95

Да

Нет

Не мастурбирую

23. Сила оргазма от ваших мастурбаций?

95

Миниоргазм

Средний оргазм

Максимальный оргазм

Не получаю оргазм

Не мастурбирую

24. Совпадает ли ваш оргазм и оргазм полового партнера?

95

Да

Нет

25. Расставьте получаемую силу оргазма с половым партнером?

95

Миниоргазм

Средний оргазм

Максимальный оргазм

Не получаю оргазм

26. Половой акт для вас?

95

Удовольствие

Зачатие ребенка

Потерял значение

Иное

27. Доставляет ли половой акт вам удовольствие?

95

Да

Нет

50% на 50%

28. Чувствуете ли вы мышечное сокращение во время полового акта?

95

Да

Нет

29. Принимаете ли вы комбинированные оральные контрацептивы ( КОК) ?

95

Да

Нет

Что это такое?

30. Проводили ли вам медикаментозные аборты?

95

Да

Нет

31. Проводили ли вам выскабливание полости матки?

95

Да

Нет