В ортопедической стоматологии принято различать непосредственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больному накладывают протез сразу после операции, на операционном столе или кресле. В связи с этим подобное протезирование иногда называют послеоперационным.

Нельзя говорить о преимуществе метода непосредственного протезирования перед другими. Их вообще нельзя сравнивать, поскольку каждый из них решает свои задачи, определяемые динамикой заживления послеоперационной раны. Непосредственное протезирование как метод ортопедической терапии применяется на определенном этапе ортопедического лечения и является временным.

При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту нижнего отдела лица, предупредив нарушение деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа, приспособленного для последующего протезирования, а также играет роль повязки для послеоперационной раны, защищающей ее от действия различного рода раздражителей и обеспечивающей более быстрое заживление.

Непосредственное протезирование благоприятно влияет на общее состояние и психику больного, имеет важное лечебно-профилактическое значение для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пародонта воспалительного или дистрофического характера, когда значительное сокращение сроков протезирования способствует сохранению оставшихся зубов.

К непосредственному протезированию имеются достаточно широкие показания. В то же время его следует признать обязательным в следующих клинических условиях:

• удаление последних зубов;
• удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированного межальвеолярного расстояния);
• удаление зубов, когда пародонту оставшихся грозит функциональная перегрузка и снижение межальвеолярного расстояния;
• удаление боковых зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе или заболевании височно-нижнечелюстного сустава;
• удаление передних зубов;
• множественное удаление зубов с крайней степенью патологической подвижности при заболеваниях пародонта;
• резекция альвеолярной части, альвеолярного отростка или челюстных костей.

Все методики непосредственного протезирования можно разделить на 2 основные группы. К первой следует отнести методики, предложенные Г.П. Сосниным, А.А. Котляр, Е.И. Гавриловым. Эти авторы предлагают до удаления зубов снимать оттиски с обеих челюстей. После отливки рабочих и вспомогательных моделей готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, определяют центральное соотношение челюстей, модели загипсовывают в артикулятор и проводят их специальную подготовку, которая заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают с гипсовой модели на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса (не более 2 мм) и придают ему овальную форму. В участках, прилегающих к шейкам оставшихся зубов со стороны дефекта, на расстоянии от них 3-4 мм, гипс снимать не следует для предупреждения чрезмерного сдавления десны в этом месте будущим протезом. После подготовки альвеолярного гребня (гравировки модели челюстей) изготавливают восковой базис, кламмеры, осуществляют постановку искусственных зубов и заканчивают изготовление протеза с заменой воска на пластмассу с ее полировкой. Протез накладывают сразу после удаления зубов. При этом в первое посещение исправление окклюзии не проводят из-за отека слизистой оболочки послеоперационной раны, который препятствует точному прилеганию базиса протеза к тканям протезного ложа и может быть причиной нарушения смыкания искусственных зубов с антагонистами.

О.Д. Кумейская (1949) предложила на гипсовой модели после удаления зубов делать углубления треугольной формы для постановки искусственных зубов на "приточке". Однако, как отмечают многие авторы, у этого предложения есть серьезный недостаток - острые края искусственных зубов могут мешать заживлению операционной раны. Создание даже небольшой искусственной десны при изготовлении съемного протеза устраняет этот недостаток.

Среди методов непосредственного протезирования в последние годы чаще применяют те, при которых удается воспроизвести положение, размеры и форму удаляемых зубов. Это особенно важно для пациентов, которые по роду своей профессии имеют постоянный контакт с людьми (артисты, преподаватели, общественные деятели и др.). Сохранение привычного естественного вида искусственных зубов положительно сказывается на психике больного и способствует более быстрой адаптации пациента к протезам.

Примером подобного решения может служить методика Seeling (1965), которая позволяет воспроизвести на протезе коронки удаленных зубов. Суть предложения состоит в следующем. После снятия оттисков и отливки гипсовых моделей, фиксации их в артикуляторе гипсовые зубы, подлежащие удалению, осторожно спиливают точно по клиническим шейкам, избегая их повреждения. Изготавливают кламмеры и восковой базис, а спиленные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их прежнем положении, ориентируясь на зубы-антагонисты. Модель гипсуется в кювете обратным способом, гипсовые зубы удаляют после выплавления воска. Полученную для них форму в гипсе заполняют соответствующей естественному цвету зубов пластмассой.

Ценность этой методики, по мнению автора, заключается в возможности воспроизведения привычной для больного и окружающих его людей формы удаляемых естественных зубов. При этом адаптация к протезу происходит в более короткие сроки.

Оценка этой методики в клинике, проведенная Г.Л. Саввиди (1980), показала, что при плотном расположении зубов, подлежащих удалению, трудно производить их спиливание на гипсовой модели без повреждения. Зубы часто ломаются, и использовать их после этого чрезвычайно трудно. Кроме того, затруднено удаление гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска даже при самой тщательной их изоляции. Для устранения выявленных недостатков этой технологии иммедиат-протезов Г.Л. Саввиди предложил изменить способ отливки гипсовой модели и гипсовки ее в кювету. Для этого гипсовая модель, приготовленная по альгинатному оттиску, отливается в два этапа. Вначале гипсом в оттиске заполняют отпечатки только тех зубов, которые подлежат удалению. После затвердевания гипса его смазывают вазелином и отливают остальную часть модели. Этот способ позволяет легко снимать гипсовые зубы с модели и устанавливать их вновь с большой точностью.

Для беспрепятственного извлечения гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска предлагается перед гипсовкой модели в кювете покрывать зубы, подлежащие удалению, оттискной силиконовой массой. После нанесения на зубы оттискная масса обсыпается кварцевым песком для прочного соединения ее с гипсом. Применение оттискной массы обеспечивает легкое извлечение гипсовых зубов из кюветы. После же полимеризации пластмассовые зубы имеют чистую гладкую поверхность, легко поддающуюся полировке.

Испытания этой методики в клинике также показали, что в сочетании с предложенными усовершенствованиями она позволяет с большой точностью воспроизводить естественные зубы, подлежащие удалению.

По методике, предложенной В.Н. Ралло и Н.А. Пучко (1983), удаляемые зубы в снятом оттиске следует заполнять не гипсом, а расплавленным моделировочным воском до уровня их шеек с одновременным вставлением металлических штифтов из ортодонтической проволоки диаметром 1-1,5 мм и длиной 4-5 мм с таким расчетом, чтобы они возвышались над уровнем воска на 2-3 мм и были параллельны друг другу. Затем оттиск необходимо опустить в холодную воду и отлить гипсовую модель.

Наряду с многочисленными преимуществами, непосредственные съемные протезы имеют и некоторые недостатки. Главный из них заключается в отрицательном действии съемного протеза на ткани десны у оставшихся зубов, что приводит к развитию гингивита и образованию патологических десневых карманов. Кроме того, из-за недостатков поверхности базиса, обращенного к слизистой оболочке, атрофия костной ткани лунок в области удаленных зубов наступает не только от отсутствия нагрузки в этой области в процессе заживления раны, но и от чрезмерного давления базиса протеза.

Хорошие результаты дает применение мягких базисных материалов. Контактируя со слизистой оболочкой в области дефекта и создавая дозированные нагрузки, мягкий слой базиса создает условия щадящего раздражения тканей протезного ложа, снижая величину атрофированной области.

При применении мостовидных протезов на фоне заболеваний пародонта следует соблюдать определенную осторожность, так как подобная конструкция иммедиат-протеза может стать причиной дополнительной функциональной перегрузки пародонта. Для предупреждения возможных ошибок в конструировании таких протезов следует идти прежде всего по пути увеличения количества опорных зубов. Кроме того, при решении вопроса о выборе мостовидного протеза при такой клинической картине нужно учитывать и протяженность дефекта зубного ряда. Мостовидные протезы в подобной клинической ситуации могут быть показаны лишь при малых дефектах и хорошей устойчивости опорных зубов.

С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигаются иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки на зубы со здоровым пародонтом или на альвеолярный отросток, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы с одновременным устранением эстетических дефектов, нормализация функции жевания и речи.

Классификация шин:

а) по продолжительности - постоянные и временные;

б) по способу фиксации - съемные и несъемные;

в) по способу изготовления - лабораторное и клиническое изготовления;

г) по материалу - металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные;

д) по методике изготовления - литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные, стандартные;

е) по конструкции - разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов.

Для того чтобы выполнять роль лечебного аппарата, шина должна соответствовать следующим требованиям:

• создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для боковых зубов);
• быть устойчивой и прочно фиксированной на зубах;
• не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;
• не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии тканей пародонта;
• не иметь ретенционных пунктов для задержания пищи;
• не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движении нижней челюсти;
• не нарушать речи;
• не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;
• легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
• равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов.

Объединяя различными конструкциями протезов зубы с разным состоянием пародонта, следует использовать резервные силы многих зубов или даже всего зубного ряда. Наличие резервных сил, их отсутствие или развитие функциональной недостаточности лежат в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов и протезов.

• Шины для передних зубов

- Шины на вкладках представляют собой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию, располагающуюся на специально подготовленном ложе. Ложе для вкладок может располагаться на режущей, оральной и апроксимальных поверхностях коронок зубов. Фиксация вкладок может осуществляться также парапульпарными и корневыми штифтами.

- Балочные шины для передних зубов представляют собой блок естественных зубов, иммобилизированных с помощью балки, располагающейся на оральной поверхности зубов. Положительные свойства этих конструкций: хорошая иммобилизация зубов и соблюдение требований эстетики. Отрицательные: механическая обработка твердых тканей зубов.

- Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с оральной заходит за зубной бугорок, режущий край зубов остается свободным.

- Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зубов, с оральной поверхности достигают экватора.

- Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных между собой полукоронок, обеспечивают надежную иммобилизацию. Недостатки: сложны в изготовлении, малоэстетичны.

- Шины, укрепляемые на корневых штифтах, применяются для шинирования подвижных депульпированных зубов. Шины обеспечивают хорошую иммобилизацию и удобны в эстетическом отношении. К недостаткам можно отнести депульпирование зубов. К ним относятся шины Мамлока, Бруна и др.

- Шины из полных коронок для передних зубов широко применяют для иммобилизации подвижных зубов. Эти шины обладают хорошими шинирующими свойствами, эффективно ограничивают патологическую подвижность зубов. При заболеваниях пародонта полные коронки изготавливают с наддесневым препарированием во избежание травмы десны. Для достижения эстетического эффекта эти шины изготавливают комбинированными (металлокерамика, металлопластмасса).

Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в переднезаднем направлении на боковых зубах, называется боковой, или сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, трансверзальном и медиодистальном направлениях.

• Шины для боковых зубов

- Шины на вкладках для боковых зубов закрывают часть жевательной поверхности и ограничивают движения их в вертикальном направлении. Для придания шине большей прочности иногда соединение с зубами происходит за счет штифтов.

- В балочные шины для боковых зубов могут быть включены полукоронки, коронки, корневые штифты, между которыми располагается балка.

- Колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками для боковых зубов используют для иммобилизации подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Они обладают достаточно хорошими шинирующими свойствами, не прилегают к маргинальной десне и не отягощают ее состояние, однако не эстетичны.

- Шины из полных коронок для боковых зубов широко используют для иммобилизации подвижных зубов.

По технологии изготовления шины могут быть штампованными, литыми, комбинированными. Такая конструкция, обладая хорошими шинирующими свойствами, может быть не эстетична, а прилегая к маргинальной десне, может отягощать ее состояние: раздражать, травмировать и препятствовать проведению профилактических мероприятий. Поэтому, применяя полные коронки, необходимо проводить наддесневое препарирование. Полные искусственные коронки следует применять в тех случаях, когда соотношение вне- и внутриальвеолярной частей боковых зубов не нарушены. Для достижения эстетического результата предпочтение следует отдавать металлоакриловым и металлокерамическим коронкам.

Если к боковой стабилизации подключается передний отдел зубного ряда, то такую стабилизацию называют фронтосагиттальной. В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной. Такую стабилизацию называют парасагиттальной. Обычно подобная стабилизация достигается дуговым протезом, т.е. сочетанием несъемных аппаратов со съемным шинирующим протезом.

При такой системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, распределяется и на противоположную.

Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего зубного ряда, они могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть, и в этом случае их называют "шина-протез".

Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу многозвеньевых кламмеров, обеспечивают иммобилизацию зубов в горизонтальной плоскости. Элементы перекидных кламмеров, окклюзионных накладок и когтевидных отростков позволяют достичь хорошего шинирующего эффекта, с распределением в том числе и вертикальных нагрузок.

Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу единой разборной шины для всего зубного ряда, показаны при выраженном наклоне отдельных зубов.

Съемные шинирующие дуговые протезы, применяемые при частичной потере зубов, показаны при больших включенных дефектах (3-4 отсутствующих зуба и более), концевых дефектах, но при устойчивых или малоподвижных зубах в переднем отделе, а также при отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Съемные шинирующие дуговые протезы позволяют осуществлять поперечную (парасагиттальную) стабилизацию, а включение в конструкцию протеза многозвеньевых кламмеров дает возможность дополнительной опоры с оральной поверхности, что позволяет создать круговую фиксацию (могут быть изготовлены из сплавов металлов и термопластов).

К положительным свойствам несъемных шин следует отнести:

• их способность обеспечивать надежное блокирование зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиодистальном;
• больные быстрее привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и быстро устраняются без вмешательства врача;
• с помощью несъемных шин можно иммобилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд;
• правильно выбранная конструкция несъемной шины или протеза обеспечивает более высокую жевательную эффективность в сравнении со съемной;
• несъемная шина, как правило, удовлетворяет больного.

Хороший терапевтический эффект можно получить, применяя несъемные шины в комбинации со съемными протезами, изготавливаемыми по показаниям.

Отрицательными свойствами несъемных шин являются:

• необходимость, иногда очень сложного в зависимости от конструкции, препарирования зубов, сопровождающегося грубой травмой эмали и дентина;
• применение некоторых видов штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что порождает опасность развития верхушечных периодонтитов;
• несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов;
• многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин не прочны, и имеет место растворение цемента;
• несъемные шины ухудшают гигиену полости рта из-за наличия множества ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи и возможно развитие кариеса;
• многие несъемные шины не эстетичны, а некоторые из них (из полных коронок) затрудняют медикаментозную обработку патологических карманов;
• при несъемных шинах создание блоков из групп зубов может вызвать силовое превалирование, которое окажет отрицательное влияние на опорные ткани зубов-антагонистов;
• конструкции несъемных шин непригодны при отсутствии большого количества зубов и дистально неограниченных дефектов.

Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются и несъемные конструкции становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта.

Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, шины разгружают пародонт зубов хотя и не во всех, но именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными. Серьезным преимуществом этих шин служит возможность их применения для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он является профилактическим шинирующим средством. Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при появлении необходимости в удалении зубов их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза (путем перебазирования).