Пренатальный скрининг – комплекс массовых диагностических мероприятий у беременных для поиска грубых аномалий развития и косвенных признаков (маркеров) патологии плода.

Пренатальный скрининг проводится во время беременности и направлен на выявление осложнений беременности, в том числе, развития пороков плода.

Основные разделы пренатального скрининга:
- ультразвуковой скрининг – ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в течении беременности;
- биохимический скрининг – это определения в крови некоторых специфических веществ («маркеров»), которые изменяются при определенных патологиях.

Показания для проведения пренатального скрининга:
- проведение массового пренатального скрининга регламентировано приказом МЗ РФ № 457 от 2000 г. и рекомендуется всем беременным.

Пренатальный скрининг позволяет рассчитать риск:
- синдрома Дауна (в первом и во втором триместрах),
- синдрома Эдвардса (в первом и во втором триместрах),
- дефектов нервной трубки (только во втором триместре),
- синдрома Патау,
- синдрома Тернера,
- синдрома Корнелии де Ланге,
- синдрома Смита-Лемли-Опитца,
- триплоидии.

Факторы риска рождения детей с врожденной патологией:
- угроза прерывания беременности с ранних сроков,
- профессиональные и экологические вредности,
- самопроизвольные выкидыши в анамнезе,
- вирусные инфекции в ранние сроки беременности,
- возраст матери старше 35 лет,
- алкоголизм, наркомания,
- наличие в семье ребенка с врожденной патологией,
- наследственные заболевания в семье,
- прием лекарственных препаратов в ранние сроки,
- близкородственный брак.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ

Ультразвуковое исследование плода (УЗИ) является неотъемлемой частью пренатального скрининга.

Ультразвуковой скрининг предусматривает не менее чем 3-х кратное обследование плода — в сроках гестации 10-14 недель, 20-24 недели, 30-32 недели (по показаниям - чаще).

При исследовании в 10-14 недель по данным УЗИ можно обнаружить грубые дефекты развития – анэнцефалию, омфалоцеле, шейную гигрому и некоторые другие. Также определяют маркер хромосомных и ряда нехромосомных аномалий развития плода, в частности — толщину воротникового пространства (ТВП, синонимы – воротниковая зона, шейная складка). Нормальное значение ТВП – менее 3 мм.

В 20-24 недели УЗИ позволяет выявить большинство грубых анатомических аномалий развития – пороки головного и спинного мозга, почек, лицевые расщелины, грубые пороки сердца, дефекты развития конечностей, грубые аномалии желудочно-кишечного тракта. Большинство аномалий развития, выявленных в середине беременности, не подлежат хирургическому лечению и являются медицинским показанием к прерыванию беременности.
Также на этом этапе оценивают наличие маркеров хромосомной патологии плода, к которым относят:
- много- и маловодие,
- задержка темпов роста плода,
- расширение почечных лоханок (пиелоэктазии),
- расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалию),
- уменьшение размера носовой косточки плода,
- укорочение длины трубчатых костей,
- гиперэхогенный кишечник,
- гиперэхогенные включения в сердце плода,
- кисты сосудистого сплетения мозга и ряд других.

На этапе 30-32 недели можно обнаружить аномалии развития с малой анатомической выраженностью и поздней манифестацией – пороки сердца, гидроцефалию, обструкцию (сужение) мочевыводящих путей. Многие подобные аномалии развития подлежат хирургической коррекции после рождения ребенка.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Биохимический скрининг во время первого скрининга включает определение хорионического гормона человека - скрининг ХГЧ. Этот гормон вырабатывают клетки хориона, и скрининг ХГЧ позволяет определить беременность на 2-3-й день после оплодотворения. Гормон ХГЧ состоит из альфа и бета единиц. Определение бета единицы используется в диагностике многих патологических состояний, поэтому скрининг ХГЧ проводится в динамике.

При нормальном течении беременности уровень гормона постепенно повышается, и максимальное значение достигается к 10-12-й неделе. Затем его уровень должен постепенно снижаться, и во второй половине беременности быть постоянным.

Хороший скрининг считается, если уровень ХГЧ на 11-12-ой неделе составляет 20000- 90000 мЕд/мл. Если при скрининге ХГЧ выявляется повышенный уровень гормона, то это считается плохой скрининг, поскольку можно заподозрить сахарный диабет у беременной и синдром Дауна у ребенка.

Норма белка РАРР-А в сыворотке крови на 11-12-ой неделе составляет 0,7-4,76 мЕД/мл. Снижение уровня белка РАРР-А при скрининге свидетельствует о рисках хромосомных аномалий плода, угрозе выкидыша или замершей беременности.


БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА ("Двойной тест")

Скрининг I триместра имеет свои особенности:
- проводится в сроки 10-13 недель беременности и достаточно жестко ограничен по срокам (если сдать кровь слишком рано или слишком поздно, если ошибиться в расчете сроков беременности на момент сдачи крови, точность расчета резко уменьшится);
- сложности в расчете сроков беременности могут быть при нерегулярном менструальном цикле, при беременности, наступившей вскоре после родов, при цикле, более чем на неделю отклоняющегося от 28 дней.

Данные этого исследования используются программой расчета рисков, как в первом, так и во втором триместре.
Начинать обследование нужно именно с УЗИ, поскольку в процессе исследования могут выявиться проблемы с развитием беременности (например, остановка или отставание в развитии), многоплодная беременность, будут достаточно точно рассчитаны сроки зачатия.

Если УЗИ окажется сделанным слишком рано по срокам беременности, то, возможно, врач рекомендует повторить исследование спустя какое-то время.
Для расчета рисков будут использоваться следующие данные из заключения УЗИ: дата УЗИ, копчико-теменной размер (КТР), бипариетальный размер (БПР) и толщина воротникового пространства (ТВП) (английские сокращения соответственно CRL, BPD и NT).


БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ ВТОРОГО ТРИМЕСТРА ("Тройной тест")

Биохимический скрининг второго триместра проводится в 16-18 недель.

Биохимический скрининг при втором скрининге беременных предполагает сдачу анализа крови на альфа–фетопротеин (АФП), свободный эстриол и повторный анализ на хорионический гонадотропин.

Примечание:
- Альфа-фетопротеин - это белок, который обнаруживается в крови ребенка на стадиях эмбрионального развития, он вырабатывается в печени ребенка. Хороший скрининг, если уровень АПФ в сыворотке крови на 15-19-ой неделе составляет 15-95 Ед/мл. Плохой скрининг считается, если уровень белка повышается, что может говорить о наличии порока развития нервной трубки, затылочной черепно-мозговой грыже, атрезии пищевода, некрозе печени плода, несращении передней брюшной стенки или пупочной грыже. Плохой скрининг также в том случае, если обнаружено понижение уровня белка. В таком случае скрининг показывает риски синдрома Дауна, синдрома Эдвардса или смерти плода.
- Свободный эстриол, уровень которого определяется при втором скрининге, вырабатывает плацента, а несколько позже печень плода. Уровень этого гормона при нормальном течении беременности постоянно растет.
Норма свободного эстриола на 17-18-ой неделе составляет 6,6-25,0 Ед/мл. Если по результатам скрининга повышен уровень эстриола, то это может свидетельствовать о многоплодной беременности, наличии крупного плода, заболеваниях печени и почек у беременной.

О плохом скрининге говорят в том случае, если уровень эстриола снижен, что может свидетельствовать об угрозе преждевременных родов и фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, такой результат скрининга говорит о риске синдрома Дауна, анэнцефалии плода и внутриутробной инфекции.

Данный тест позволяет выявить до 90% случаев пороков развития нервной трубки. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса отклонения в показателях тройного теста наблюдаются лишь в 70% случаев, то есть 30% ложноотрицательных результатов.

ЧТО ВЛИЯЕТ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТА?

Как в первом, так и во втором триместре на результаты теста могут влиять многие факторы. При оценке риска они обязательно должны учитываться.

- Многоплодная беременность. При этом обычно показатели повышены, риск рассчитать невозможно, проведение биохимического скрининга не целесообразно.
- Экстракорпоральное оплодовторение (ЭКО).
- Вес женщины. При большой массе тела показатели могут быть повышены, у женщин астенического телосложения наоборот снижены
- Вредные привычки, особенно курение при беременности.
- Заболевание матери при сдаче анализа (например, ОРВИ), сахарный диабет у матери.
- Неправильное определение срока беременности (тогда биохимический скрининг проводится в не соответствующие сроки). Может быть неправильное указание срока беременности на направлении, следовательно и риск рассчитывается неправильно.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА

В результатах скрининга рассчитывается генетический риск. Расчеты проводит компьютерная программа с учетом возраста, веса, наличия хронических заболеваний у женщины, а также наследственных болезней в семье.

Расшифровку скрининга должен проводить генетик. Только он может оценить наличие ошибок скрининга, которые могут быть связаны с токсикозом, избыточным весом или несоблюдением сроков сдачи анализа. Не стоит забывать, что результаты скринингов беременных не служат основанием для постановки диагноза - они только определяют вероятные риски.

Если в результате исследований первого и второго скрининга показатели превышают нормы в несколько раз, то результат скрининга - высокий риск развития патологии и беременной предлагают пройти консультацию генетика. А он уже назначает дополнительные анализы для уточнения диагноза. Дополнительные исследования назначаются в случае высокого риска патологии по результатам скрининга.

Высоким уровнем риска считается риск 1:380-1:250. Женщинам с таким уровнем риска необходимо более детальное обследование – повтор УЗИ, дополнительный опрос, позволяющий выявить факторы, которые могли повлиять на результат.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТРА (скрининг 3 триместра)

В третьем триместре проводится только скрининг УЗИ.
Скрининг 3 триместра проводится в срок 32-34 недель, поскольку в этом сроке часто обнаруживается плацентарная недостаточность.
УЗИ дает сведения о состоянии и расположении плаценты, о количестве околоплодных вод и положении плода.

Иногда по результатам скрининга в 3 триместре возникает необходимость проведения допплерометрии и кардиотокографии:
- допплерометрия дает информацию о кровоснабжении плода и проводится она после 30-й недели (исследуется скорость кровотока в сосудах матки и пуповины, а также в средней мозговой артерии и аорте плода);
- кардиотокография регистрирует сердцебиение плода и его изменения. Исследование рекомендуется проводить с 32-й недели беременности.

В целом, результатами пренатального скрининга являются:
- обнаружение грубых анатомических аномалий развития плода (ультразвуковой скрининг),
- формирование группы риска по наличию у плода хромосомной патологии с рекомендациями дальнейшего обследования с использование методов инвазивной пренатальной диагностики.

Полезные ссылки:
- Пренатальный скрининг
- Приказ Минздрава РФ № 457 от 28.12.2000 "О Совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей"