Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО им. проф. В.И.Прохоренкова

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Дерматовенерология»

для специальности 31.05.02 – Педиатрия (очная форма обучения)

К клиническому ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №3

ТЕМА: «Грибковые заболевания кожи. Эпидемиология. Отрубевидный лишай. Микроспория. Трихофития. Микозы стоп. Кандидозы у детей. Дифференциальная диагностика. Методы общей и наружной терапии»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от «27» октября 2018 г.

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор________________________________________________Карачёва Ю.В.

Составитель:

к.м.н., ассистент_________________________________________________Смыкова А.Н.

Красноярск

2018

1.Занятие № 3

Тема: «Грибковые заболевания кожи. Эпидемиология. Отрубевидный лишай. Микроспория. Трихофития. Микозы стоп. Кандидозы у детей. Дифференциальная диагностика. Методы общей и наружной терапии».

2.Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Разновидность занятия: практическое занятие, активная форма. Методы обучения: объяснительно – иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: Знание вопросов клинической микологии, этиологии, эпидемиологии, и патогенеза необходимы врачам общей практики, учитывая большую распространенность, многообразие клинических форм, трудности дифференциальной диагностики, трудности в лечении данной патологии.

4. Цели обучения:

Общая: обучающийся должен обладать общекультурными и профессиональными компетенциями:

-ОПК-1 (готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности).

-ОПК-6 (готовностью к ведению медицинской документации).

-ОПК-8 (готовностью к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач).

- ПК-6 (способностью к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г.)

• Учебная:

• знать:

• этиопатогенетические факторы развития микозов кожи;
• эпидемиологию грибковых заболеваний кожи.
• -уметь:
• определить первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.
• владеть методами пальпации кожи, проведения поскабливания и диаскопии элементов сыпи.
• проводить микроскопическое исследование при микозах.
• проводить культуральную диагностику при микозах.
• составить алгоритм обследования больного.
• -владеть:

• диагностическими тестами, позволяющими верифицировать микозы.5. План изучения темы:Выберите один правильный ответ.1. К ТРИХОМИКОЗАМ ОТНОСЯТСЯ:2) фавус, дрожжевой глоссит4) трихофития, микроспория, хейлит1) стрептококки3) грибы 5) гонококки3. Зоофильными грибами вызывается:2) поверхностная трихофития 4) разноцветный лишай 1) трихофития3) эритразма5) хромомикоз5. РАЗВИТИЮ КАНДИДОЗА СПОСОБСТВУЕТ:2) солнечный загар4) васкулит кожи 1) Malassezia fufur3) Tricoph. Rubrum5) Candida albicans7. ПОДМЫШЕЧНЫЙ ТРИХОМИКОЗ ВЫЗЫВАЕТСЯ:2) грибами4) коринебактериями 1) гладкую кожу и волосистую часть головы3) слизистую оболочку полости рта5) потовые железы9. ТРИХОФИТИЯ ОТНОСИТСЯ:2) к кандидозам4) к кератомикозам 1) гистологическую биопсию3) кожные пробы5) пробу Бальзера5.2. Основные понятия и положения темы.На сегодня известно около 400 болезнетворных грибов – возбудителей зарегистрированных случаев микозов. Все известные возбудители микозов относятся к 1-3 группам BSL. К 1 группе BSL отнесены условно-патогенные грибы, вызывающие глу­бокие микозы случайно, как правило, только на фоне иммунодефицита или критического состояния пациента. Сюда же входят случайные возбу­дители недерматофитных онихомикозов.К 3 группе BSL отнесены инфекционные формы диморфных возбудите­лей эндемических микозов, криптококкоза и редкие нейротропные возбу­дители феогифомикоза.По среде обитания подразделяются на виды:-зоофильные;Для диагностики микозов используют микроскопию патологического или биопсийного материала, посев на среды Сабуро, мясопептонную с сердечно-мозговой вы­тяжкой и их модификации. При подозрении на глубокие и диссеминированные микозы используются иммунологическая и молекулярная диагностики. РАЗНОЦВЕТНЫЙ ЛИШАЙЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем является факультативно патогенный липофиль-ный дрожжеподобный гриб Pityrosporum orbiculare (seu Malassezia furfur). Заразительность заболевания весьма незначительная.ДИАГНОСТИКА. Диагноз устанавливают на основании характерной клиниче¬ской картины и данных лабораторных исследований. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. Применяют азольные соединения (клотримазол, кетоконазол и др.) в форме шампуня, крема или раствора. Форма шампуня наиболее предпочтительна. ДЕРМАТОМИКОЗЫУ человека дерматофиты поражают эпидермис (в основном его роговой слой, расщепляя белок кератин с помощью протеолитических ферментов), а также придатки кожи – волосы (микроспорумы и трихофитоны) и ногти (трихофитоны и эпидермофитон).Микроспория – высококонтагиозное заболевание, по¬ражающее кожу и волосы, вызываемое различными видами грибов рода Microsporum и наиболее распро¬страненное в настоящее время у детей.КЛИНИКА. Первым признаком поражения волосистой части головы является появление очагов прорежения волос. Волосы в пределах очагов поражения изменены: они обломаны все на высоте 4-6 мм, тусклые, серые, утолщенные. ЛЕЧЕННИЕ И ПРОФИЛАКТИКА– как при трихофитии.ТРИХОФИТИЯЭТИОЛОГИЯ. Возбудители трихофитии подразделяются на группы в зависимости от типа поражения волос.ДИФ.ДИАГНОСТИКА. Сходство с инфильтративно-нагноительной трихофитией волосистой части головы, области бороды и усов имеют микоз, вызванный Tr. rubrum, импетигинозный сифилид и вульгарный сикоз. Микоз стопЭТИОЛОГИЯ. Наиболее частыми возбудителями микоза стоп являются красный трихофитон (Trichophyton rubrum) и межпальцевой трихофитон (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitaie), реже эти заболева¬ния вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida и паховый эпидермофитон (Epidermophyton floccosum). ОнихомикозЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем онихомикоза чаще всего является красный три¬хофитон, второе и третье место по частоте занимают межпальцевой трихофи¬тон и паховый эпидермофитон. В настоящее время возрастающее значение в этиологии онихомикоза приобретает смешанная грибковая инфекция из-за присоединения плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida.КАНДИДОЗЭТИОЛОГИЯ. Наиболее существенное значение в патологии человека имеет гриб Candida albicans. Гораздо реже патологические изменения могут вызвать другие грибы этого рода (Candida tropicalis, Candida krusei и др.).1. Поверхностный кандидоз (рта, гениталий, кожи, ногтевых валиков и ногтей).3. Висцеральный кандидоз (поражение различных внутренних органов и си¬стем): кандидоз глотки, пищевода и кишечника, кандидоз бронхов и легких, кандидозная септицемия и др.• Кандидоз слизистых оболочек и кожи: кандидозный стоматит, кандидоз-ный глоссит, кандидоз углов рта (дрожжевая заеда), кандидозный хейлит, кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланопостит.К наиболее частой форме поверхностного кандидоза слизистых оболочек относится кандидозный стоматит. Различают несколько форм кандидоза слизистой оболочки рта (две – острые и две – хронические):• острый атрофический кандидоз;• хронический атрофический кандидоз.5.3. Самостоятельная работа по теме: 2.Заполнение историй болезни. На прием к дерматовенерологу обратился больной 26 лет с жалобами на высыпания на подошвах, в межпальцевых складках стоп, зуд.Больной активно занимается спортом, посещает бассейн, спортзал, пользуется сауной. 2. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?4. Методы общей и наружной терапии. На прием к дерматовенерологу обратился больной 45 лет с жалобами на высыпания в области паховых складок, бедер, сопровождающиеся зудом. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит ограниченный характер. Симметричный. В паховых складках, на внутренней поверхности бедер очаги полициклических очертаний с хорошо выраженным отечным периферическим валиком из пузырьков, микропустул, корочек, чешуек. В центре очагов шелушение.2. Составьте план обследования больного.4. Назначьте лечение больному. На прием к дерматологу обратился больной 60 лет с жалобами на высыпания в паховых складках, болезненность в полости рта при приёме пищи. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит диссеминированный характер. Симметричный. На слизистой щек эрозии, покрытые белым налетом. В паховых складках эрозии, резко отграниченные от окружающей кожи белым ободком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий влажная, блестящая, синюшно-красного цвета. По периферии эрозий отсевы пузырьков и пустул.2. Этиология и патогенез заболевания.4. Методы общей и наружной терапии. На прием к дерматологу обратилась больная 45 лет с жалобами на высыпания в складках кожи под молочными железами, в паховых складках. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. В складках кожи под молочными железами, паховых складках крупные эрозии, резко отграниченные от окружающей кожи, окаймленные белым ободком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий влажная, блестящая, синюшно-красного цвета. Вокруг эрозий имеются отсевы, представленные мелкими вялыми пузырьками, эритематозными пятнами.2. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?4. Составьте план лечения больной. На прием к дерматологу обратился больной 65 лет с жалобами на высыпания в углах рта, боли при глотании. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. На слизистой полости рта в области щек, губ, мягкого неба эрозии, покрытые белесоватым «творожистым» налетом. Налет легко снимается шпателем. Кожа в углах рта воспалена, также покрыта белым налетом. В правом углу рта при снятии налета обнажается эрозия линейной формы.2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?4. Наметьте план лечения больного. 1.Этиология дерматомикозов. 3.Особенности современной классификации микозов по МКБ 10.7. Рекомендации по выполнению НИР, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой:2. Классификация микозов.
• 1. Патогенез микозов.
• 2.Патогинез грибковых заболеваний кожи.
• 6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.
• 5. Выпишите рецепты.
• 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
• 1. Поставьте предварительный диагноз.
• ИЗ АНАМНЕЗА. Болен в течение 1 недели, когда после проведения курса химиотерапии по поводу заболевания предстательной железы почувствовал болезненность в полости рта при приёме пищи.
• Задача №5
• 5. Выпишите рецепты.
• 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.
• 1. Поставьте предварительный диагноз.
• ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больной в течение двух месяцев, когда впервые появились высыпания в паховой области, в складках кожи под молочными железами. Самостоятельно обрабатывала высыпания раствором бриллиантовой зелени. Улучшения не отмечала. Из сопутствующих заболеваний отмечает сахарный диабет, пиелонефрит.
• Задача №4
• 5. Выпишите рецепты.
• 3. Составьте план обследования больного.
• 1. Поставьте диагноз.
• ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным в течение двух месяцев, когда впервые появились высыпания в паховой области, высыпания на слизистой щек в виде крупинок белого цвета. За медицинской помощью больной не обращался, самостоятельно не лечился. Вскоре появилось ощущение дискомфорта, а затем и болезненности в полости рта, связанные с приёмом пищи. Из сопутствующих заболеваний отмечает бронхиальную астму, по поводу которой получает глюкокортикостероиды.
• Задача №3
• 5. Рекомендации больному после проведенного курса терапии.
• 3. С чем можно дифференцировать данный дерматоз?
• 1. Поставьте диагноз.
• ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным в течение двух месяцев, когда впервые появились высыпания на коже бедер в виде пятен розового цвета. Отмечал зуд. За медицинской помощью не обращался. Постоянно пользуется общественной баней, не соблюдает правил личной гигиены.
• Задача №2
• 5. Меры общей и личной профилактики.
• 3. С чем можно дифференцировать данный дерматоз?
• 1. Поставьте предварительный диагноз.
• ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. В межпальцевых складках стоп шелушение. В четвертой межпальцевой складке на фоне отека и эритемы трещина, окаймленная рогом отслаивающегося эпидермиса. На сводах стоп величиной с горошину пузырьки с прозрачным содержимым, покрышки пузырьков плотные.
• ИЗ АНАМНЕЗА. Около года назад заметил шелушение кожи в межпальцевых складках стоп. Спустя некоторое время на коже межпальцевых складок стали появляться трещины, беспокоил зуд. В течение последней недели появились пузырьки на подошвах.
• Задача №1
• 5.4. Итоговый контроль знаний:
• 3.Разбор курируемых больных.
• 1.Курация больных.
• • хронический гиперпластический кандидоз («кандидозная лейкопла¬кия»);
• • острый псевдомембранозный кандидоз («молочница», или soor);
• • Кандидоз кожи и ногтей: кандидоз больших складок, кандидоз малых складок, кандидозные паронихии и онихии (онихомикоз).
• Врачи (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, хирурги, стоматологи, оториноларингологи и др.) в повседневной практике чаше встречаются с проявлениями поверхностного кандидоза. По локализации поражений разли¬чают:
• 2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей и под¬ростков (хронический кожно-слизистый кандидоз).
• КЛИНИКА. Различают следующие разновидности кандидоза:
• Кандидоз – это заболевание кожи, ногтей и слизистых оболочек, иногда внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.
• Онихомикоз – грибковое поражение ногтевых пластинок, медленно прогрессирующее и протекающее хронически.
• КЛИНИКА. В зависимости от ответной воспалительной реакции и локализации поражений выделяют пять клинических форм микоза стоп: стертую, интертригинозную, дисгидротическую, острую, сквамозно-гиперкератотическую. Нередко у одного пациента можно обнаружить их сочетание.
• Под микозом стоп понимают поражение кожи стоп, вы¬зываемое некоторыми дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами, имеющее общую локализацию и сходные клинические проявления.
• По клиническим проявлениям трихофитию принято разделять на три формы: поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную.
• Трихофития – контагиозное заболевание человека и животных, которое вызывается различными видами грибов рода Trichophyton и поражает кожу, волосы и ногти. По частоте этот микоз занимает второе место после микроспории.
• ДИФ.ДИАГНОСТИКА– как при трихофитии.
• ЭТИОЛОГИЯ. Из зооантропофильной группы наиболее час¬тым возбудителем микроспории является Microsporum canis (источники – котята, собаки, дети). Из антропофильной группы наиболее частым возбудителем заболевания является Microsporum ferrugineum, реже встречается Microsporum audouinii . Инкубационный период при микроспории у человека равен 2-4 дням.
• Микроспория
• Дерматомикозы (син. дерматофитии) - группа грибко¬вых заболеваний, обусловленных дерматофитами ро¬дов Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton, паразитирующих на человеке и животных.
• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Высыпания разноцветного лишая на коже туловища могут напоминать разрешающиеся розеолы при вторичном сифилисе. Депигментированные высыпания на коже шеи необходимо отли¬чать от витилиго и истинной сифилитической лейкодермы.
• КЛИНИКА. Заболевание представлено перифолликулярно рас-положенными округлой формы пятнами разных размеров светло-коричнево¬го цвета (цвета «кофе с молоком») с четкими границами. Локализация: кожа верхней части туловища (грудь, живот и спина), реже – шея, живот и конеч¬ности.
• Разноцветный, или отрубевидный, лишай – малокон¬тагиозное хроническое заболевание людей преимуще¬ственно молодого и среднего возраста, характеризую¬щееся поражением рогового слоя эпидермиса и весь¬ма слабо выраженной воспалительной реакцией.
• В России общепринятой классификацией дерматомикозов долгие годы являлась классификация, предложенная Н. Д. Шеклаковым в 1976 г. В настоящее время она полностью пересмотрена и составлена в соответствии с МКБ-10. В основу классификации положен принцип локализации процесса; она удобна с практической точки зрения, однако не учитывает этиологических особенностей в некоторых локализациях.
• -геофильные.
• -антропофильные;
• Дерматофиты – многоклеточные микроорганизмы, аэробы; используют для питания белки, пептоны, аммонийные соли, нитраты, нитриты, хорошо размножаются в кератине. Благоприятная среда – кожа, волосы, ногти. Инфицирование через контакт со спорами.
• Ко 2 группе BSL относятся условно-патогенные грибы, лучше приспо­собленные к обитанию в среде макроорганизма. Случаи обусловленных ими глубоких микозов встречаются регулярно. Во 2 группу также входят основные возбудители подкожных микозов. Сюда же причислены дерматофиты и другие облигатно патогенные возбудители поверхностных ми­козов.
• Существующие классификации возбудителей, как правило, отражают их таксономическое положение или особенности морфологии. Наиболее целесообразная классификация: распределение в зависимости от уровня патогенности/биологической угрозы, которую представляет каждый болезне­творный гриб. В России возбудителей инфекционных заболеваний клас­сифицируют по группам патогенности (I-IV по убыванию), в зависимости от опасности, которую они представляют не только для человека, но и об­щества. Большинство возбудителей микозов относится к IV группе пато­генности (оппортунистические инфекции), возбудители эндемических микозов и криптококкоза – к III группе. За рубежом используют так на­зываемые уровни биологической защиты (BSL – biological safety levels), характеризующие возбудителей по степени риска, который представляет контакт с ними, в частности, для сотрудников микробиологической лабо­ратории.
• На долю микозов приходится от 37-42% от всех болезней кожи и ногтей. Микозы стоп по частоте приближаются к простудным заболеваниям. У 18-40% больных обезображивающие изменения ногтей вызывают возбудители микозов стоп.
• 4) РИФ
• 2) пробу Ядассона
• 10. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОТРУБЕВИДНОГО ЛИШАЯ ИСПОЛЬЗУЮТ
• 5) к псевдомикозам
• 3) к глубоким микозам
• 1) к дерматомикозам
• 4) тельца Руффини
• 2) сальные железы
• 8. МИКРОСПОРИЯ У ВЗРОСЛЫХ ПОРАЖАЕТ:
• 5) вирусами
• 3) стафилококками
• 1) стрептококками
• 4) Trichofiton schonleinii
• 2) Corynebacterium minutissimum
• 6. ВОЗБУДИТЕЛЕМ РУБРОМИКОЗА ЯВЛЯЕТСЯ:
• 5) гипертоническая болезнь
• 3) растительная диета
• 1) сахарный диабет
• 4) отрубевидный лишай
• 2) микроспория
• 4. К КЕРАТОМИКОЗАМ ОТНОСЯТСЯ:
• 5) микоз стоп
• 3) розовый лишай
• 1) микроспория
• 4) вирусы
• 2) стафилококки
• 2. ВОЗБУДИТЕЛЕМ МИКОЗОВ ЯВЛЯЮТСЯ:
• 3) микроспория, фавус, трихофития
• 1) трихофития, эпидермофития, фавус
• 5.1. Контроль исходного уровня знаний.

• Рекомендованная литература по теме занятия:

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (- ы), составитель (-и), редактор (ы).	Место издания, издательство, год.	Кол-во экземпляров
				в библиотеке	на кафедре
1	2	3	4	5	6
Основная литература
1	Дерматовенерология : нац. руководство	ред. Ю. К. Скрипкин, Ю. С. Бутов, О. Л. Иванов.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.	3
Дополнительная литература
1.	Детская дерматология. Цветной атлас и справочник	Кэйн К.	М.: Бином, 2011	3
2.	Дерматовенерология. Методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами и инфекциями, передаваемыми половым путем: учеб. пособие для врачей	Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Максименко В.Г.	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2013.	3

Электронные ресурсы

1	Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сборник тестовых заданий с эталонами ответов для подготовки к сертификационному экзамену клинических ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.32 - Дерматовенерология / сост. Ю.В. Карачева, Т.А. Яковлева; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2015. - 135 с.
2	Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для подготовки к сертификационному экзамену клинических ординаторов, обучающихся по спец. 140104 - Дерматовенерология / сост. В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, Р. Т. Казанбаев ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2011. - 253 с.
3	ЭБС Консультант студента
4	ЭБС Colibris
5	ЭБС Консультант студента
6	ЭМБ Консультант врача
7	ЭБС ibooks
8	НЭБ e-Library
9	БД Nature
10	БД SAGE Premier
11	БД Oxford University Press
12	БД Scopus
13	БД Web of Science