Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования "Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра терапевтической стоматологии
Модуль "Пародонтология" по учебной дисциплине "Стоматология"
Сборник методических указаний для обучающихся к практическим занятиям по специальности 31.05.03 Стоматология (очная форма обучения)
Красноярск
2018
Модуль "Пародонтология" по учебной дисциплине "Стоматология" : сборник методических указаний для обучающихся к практическим занятиям по специальности 31.05.03 Стоматология (очная форма обучения) / сост. А.А. Майгуров, И.В. Орешкин, О.Н. Тумшевиц. - Красноярск : тип. КрасГМУ, 2018.
Составители:
к.м.н., доцент А.А. Майгуров
к.м.н., доцент И.В. Орешкин
д.м.н., профессор О.Н. Тумшевиц
Сборник методических указаний к практическим занятиям предназначен для аудиторной работы обучающихся. Составлен в соответствии с ФГОС ВО 2016 по специальности 31.05.03 Стоматология (очная форма обучения), рабочей программой дисциплины (2016 г.) и СТО СМК 7.5.03.17. Выпуск 4.
Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол № 6 от 25 июня 2018 г.)
1. Тема № 1. Организация лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта.  (Компетенции: ПК-17)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Заболеваниями тканей пародонта страдают от 70 до 99% людей. Необходимость выделения пародонтологической помощи определяется особенностями диагностики, лечения и профилактики данной патологии. Врач должен знать, какое оснащение необходимо для пародонтологического кабинета, уметь организовать его работу. Существование нормативно-правовых документов к организации пародонтологического кабинета, в которых прописаны требования к устройству, оборудованию и оснащению требует их неукоснительного соблюдения. Исполнение санитарно-гигиенического режима на рабочем месте отражается на качестве оказания стоматологической помощи населению и поддержании здоровья и работоспособности врача-пародонтолога. Знание распространенности и структуры заболеваний пародонта позволяет правильно планировать проведение диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у различных групп населения.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., основы научно-исследовательской деятельности, методы научных исследований, уметь обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, соблюдать принципы этики и деонтологии на клиническом приеме и в учебном процессе, проводить поиск информационных и библиографических ресурсов для профессиональной деятельности, владеть подготовить обзор литературных данных по тематике модуля
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые под эгидой ВОЗ во многих странах мира, свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности заболеваний пародонта среди взрослого населения всех стран мира. В России по данным И.А. Евстигнеевой, 1988; П.А. Леуса, 1992; Э.М. Кузьминой, 1995, 1999; А.М. Хамадеевой, 2000; 70-99% взрослого населения имеют признаки заболеваний пародонта, а средняя и тяжелая степень выявлены у 25-85% населения (Э.М. Кузьмина, 1995, 1999).

Анализ данных о распространенности и интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPITN среди взрослого населения европейских стран, проведенный I.Gera, 2000 г. показал, что от 5 до 20% обследованных людей в возрасте 35-44 года уже имели деструктивные формы заболеваний пародонта.

По данным Т.Ф. Виноградовой (1978), распространенность заболеваний краевого пародонта у детей 12 лет составила 16%, у подростков 15 лет - 22%. Аналогичные данные получены в других регионах СССР (Г.И. Кадникова, 1975; А.А. Гагуа, 1982). Высокий уровень распространенности заболеваний пародонта в молодом возрасте (Э.М. Кузьмина, 1995, 1999): 16 - 19 лет (55 – 99%), 35 – 44 года (65 – 99%). Отмечено повышение частоты гингивита у детей и подростков до 50-80% за последнее десятилетие.

Распространенность гингивита и пародонтита в разных возрастных группах существенно различается. У детей и подростков основная форма патологии пародонта – гингивит. С возрастом частота гингивита снижается, одновременно увеличивается распространенность пародонтита, легкие проявления которого, в 35-44 лет достигли 98%. Тяжелые формы пародонтита чаще встречаются у лиц пожилого возраста и встречаются у 20-40% взрослого населения Российской Федерации. Дистрофические и идиопатические заболевания пародонта встречаются значительно реже в 0,9% и 5% случаев соответственно. Несмотря на достигнутые успехи в стоматологии имеется тенденция к дальнейшему увеличению заболеваний пародонта.

Необходимость выделения пародонтологической помощи определяется высокой распространенностью заболеваний пародонта, особенностями диагностики и лечения, необходимостью систематизировать наблюдение за лицами с заболеваниями пародонта. Плановое комплексное наблюдение и лечение дают положительные результаты, обеспечивают благоприятное течение заболеваний пародонта, стабилизацию воспалительного процесса.

Удовлетворительных результатов при лечении пародонтологических больных можно добиться при наличии специализированной помощи с учетом современных достижений науки и клинической практики.

Существуют три организационные формы специализированной пародонтологической помощи:

1.Выделение врача для оказания помощи лицам с заболеваниями пародонта на обычном терапевтическом приеме.

2.Создание специализированного кабинета.

3.Организация пародонтологического отделения.

Пародонтологическое отделение целесообразно организовать в крупном стоматологическом учреждении (районная, городская, областная, краевая, республиканская поликлиника), имеющем площади для размещения отделения, обладающем штатными и финансовыми возможностями. В состав отделения должны входить следую кабинеты:

- терапевтический – для обследования, активного наблюдения и лечения больных с заболеваниями пародонта;

- хирургический - для оперативного вмешательства на пародонте;

- ортопедический с зуботехнической лабораторией;

- процедурный;

- физиотерапевтический;

- рентгенологический;

- клиническая лаборатория;

- кабинет гигиены полости рта.

В настоящее время наиболее приемлема организация пародонтологического кабинета при стоматологической поликлинике. Такой кабинет должен быть оснащен стоматологической установкой, ультразвуковым аппаратом для удаления зубных отложений, набором инструментов для удаления зубных отложений и хирургического лечения (ножницы, скальпель, кюретки, экскаваторы) ваккум – аппаратом, набором красителей для индикации зубного налета и состояния десны ( р-р Шиллера- Писарева), стеклами для забора материала на цитологическое и бактериологическое исследования.

Организация приема больных с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Запись к пародонтологу происходит непосредственно после осмотра дежурным (смотровым) врачом или по направлению стоматолога терапевтического профиля после лечения или удаления зубов.

Хирургическую помощь может оказывать либо пародонтолог - по принципу выделения фиксированных операционных дней, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми видами оперативных вмешательств на пародонте.

Ортопед, привлеченный к работе с пациентами с заболеваниями пародонта, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию и артикуляцию, устранять парафункции и травматические ситуации. При сложных клинических случаях организуется консилиум с одновременным привлечением стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей, при необходимости- физиотерапевта и рентгенолога.

При организации приема пародонтолога необходимо выделять время для осмотра первичных и находящихся под активным наблюдением больных. Врач проводит подробное обследование больного с определением пародонтальных индексов. Индексов гигиены, пародонтологического статуса, направляет больного на консультацию к терапевту и другим специалистам, проводит рентгенологическое обследование челюстей. После обследования врач ставит окончательный диагноз и намечает план лечения. В это же посещение проводят некоторые лечебные манипуляции (удаление зубных отложений, антисептическую обработку полости рта, обучение гигиеническим навыкам и контролю за правильной чисткой зубов, избирательное пришлифование зубов) все полученные данные должны быть отражены в диспансерной карте.

Затраты времени врача-пародонтолога при проведении терапевтического лечения составляют приблизительно 40 минут на одно первичное посещение и около 25 минут – на каждое повторное. Таким образом, за рабочий день, продолжительностью 6,3ч, врач может принять 14 пациентов (2 первичных и 12 повторных).

Оснащение пародонтологического кабинета зависит от количества врачебного персонала.

Оснащение пародонтологического кабинета:

- стоматологическая установка;

- аппарат для профессиональной гигиены с ультразвуковым скейлером;

- аппарат Кулаженко;

- диатермокоагулятор стоматологический;

- набор пародонтометров;

- набор инструментов для профессиональной гигиены;

- набор инструментов для терапии пародонта;

- набор инструментов для хирургии пародонта;

- набор инструментов для шинирования;

- инструменты для биопсии, взятия материала для бактериологического исследования;

- шприц для орошения десны;

- инструменты для избирательного пришлифовывания;

- шприц для инъекций;

- медикаментозные средства для местного лечения заболеваний пародонта;

- средства для лечебных пародонтальных повязок, - гидроксиаппатит для заполнения костных дефектов при пародонтите;

- фотополимеры и фотополимеризационная лампа для шинирования подвижных зубов при пародонтите;

- набор инструментов, медикаментов для неотложной помощи;

- набор препаратов для окрашивания зубной бляшки;

- набор гигиенических средств и моделей челюстей для обучения пациентов правилам ухода за полостью рта.

Специализированная аппаратура:

- Вектор, Ультрадент – ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений и медикаментозных орошений;

- вакуумный - для диагностики и лечения заболеваний пародонта – АЛП;

- Гальванотест для измерения гальванических токов в полости рта;

- гидромассажер с набором полых наконечников;

- диатермокоагулятор стоматологический с набором электродов;

-аппарат для криохирургии с набором аппликаторов;

- термометр типа ТПМ;

-электроодонтометр ЭОМ или ИВН для изучения состояния пульпы;

- рН-метр (или маркированные индикаторные полоски) для определения рН слюны;

- ГР-2М, Поток-1, ГЭ-05 для электрофореза;

-ионизатор типа М-5 для аэроионотерапии;

-Искра-1 для дарсонвализации;

- озокеритопарафинонагреватели;

- Луч-2, Луч-3 для микроволновой терапии;

- КУФ и ЛКУФ для ультрафиолетового облучения;

- УВЧ- 30 и УВЧ- 66 для УВЧ- терапии;

- Полюс-1 для магнитотерапии;

- АЛФ-01, ЛГН-208, Мустанг, Узор для лазерной терапии;

- Ритм-1 для электроритмического лечения.

Организация врачебного приема пациентов с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Значительное время необходимо уделять приему первичного пациента для проведения основных и дополнительных методов обследования. Все полученные данные фиксируют в истории болезни, ставят предварительный диагноз, составляют план лечения. В истории болезни отражают все проводимые лечебные манипуляции. В конце лечения составляют эпикриз и указывают дату контрольного посещения.

Задачами диспансеризации являются выявление и учет лиц с начальными проявлениями патологии пародонта. Организация диспансерного наблюдения предусматривает заполнение формы №30. В диспансерной карте необходимо четко вести регистрацию сроков повторных осмотров и лечения пациентов. Кратность повторных посещений при наличии перечисленных ниже патологий должна быть следующей:

  1. гингивита – один раз в 6 мес.;
  2. пародонтита легкой и средней степеней тяжести – один раз в 6 мес.;
  3. пародонтита тяжелой степени – один раз в 3 мес.
  4. пародонтоза – один раз в 12 мес.

На этапах диспансерного наблюдения пародонтолог следит за выполнением правил гигиены полости рта с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

8. Вопросы по теме занятия
1. Оснащение пародонтологического кабинета.
2. Специализированное оборудование пародонтологического кабинета, краткая характеристика.
3. Распространенность болезней пародонта у различных групп населения.
4. Санитарно-гигиенические требования к организации стоматологического кабинета.
5. Методы дезинфекции и стерилизации в стоматологии.
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. В ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВХОДЯТ КАБИНЕТЫ:
1) ультразвуковой диагностики;
2) терапевтический;
3) ортопедический;
4) хирургический;
5) гипсовочный;
2. СТАВКА ГИГИЕНИСТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЫДЕЛЯЕТСЯ НА КАЖДЫЕ:
1) 3 ставки врача стоматолога;
2) 5 ставок врача стоматолога;
3) 6 ставок врача стоматолога;
4) 8 ставок врача стоматолога;
5) 10 ставок врача стоматолога;
3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ:
1) лечебно-профилактическое отделение;
2) врач пародонтолог на терапевтическом приеме;
3) специализированный кабинет;
4) кабинет для диспансеризации;
5) пародонтологическое отделение;
4. ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА ВРАЧА ПАРОДОНТОЛОГА НЕОБХОДИМО:
1) стоматологическая установка;
2) инструментальный столик;
3) аппарат для удаления назубных отложений;
4) рентгенографический аппарат;
5) стоматологический микроскоп;
5. НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ПРИЕМА У ВРАЧА ПАРАДОНТОЛОГА ВПЕРВЫЕ ОБРАТИВШЕГОСЯ ПАЦИЕНТА:
1) 10-15 мин;
2) 20-25 мин;
3) 30-35 мин;
4) 40-50 мин;
5) 60-70 мин;
6. СИСТЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ (СТЕРИЛИЗАЦИЯ БЕЛЬЯ, ШОВНОГО И ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА, ИНСТРУМЕНТАРИЯ, ПОДГОТОВКА РУК СТОМАТОЛОГА, ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ) ЭТО:
1) антисептика;
2) диалектика;
3) асептика;
4) генетика;
5) антисептика;
7. ВОЗДУХ В ПАРАДОНТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮТ:
1) проветриванием;
2) кварцеванием;
3) обработкой парами антисептиков;
4) химическим способом;
5) автоклавированием;
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больная А., 40 лет, обратилась с жалобами на изменение цвета десны, появившееся 10 месяцев назад. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В области 13,12,11,21,22,23 зуба десна гиперемирована, отечная.
Вопрос 1: Назначьте основные методы обследования.;
Вопрос 2: Перечислите инструменты для осмотра полости рта.;
Вопрос 3: Каким инструментом вы проведете исследование пародонтальных карманов?;
Вопрос 4: Как можно выявить преждевременные контакты.;
Вопрос 5: Чем проводят исследование подвижности зубов?;
2. Пациент А., 36 лет, пришел на первичный прием к пародонтологу с целью обследования и лечения. Медицинская сестра подала врачу лоток с набором инструментов (зеркало, пинцет, зонд угловой, шпатель). Врач провел осмотр полости рта.
Вопрос 1: Оцените правильность подачи медицинской сестрой набора инструментов.;
Вопрос 2: Оцените правильность действий врача при первичном приеме пациента.;
Вопрос 3: Перечислите основные методы обследования пациента на стоматологическом приеме.;
Вопрос 4: Как оценить уровень гигиены полости рта?;
Вопрос 5: Достаточно ли данных у пародонтолога после первичного осмотра для постановки окончательного диагноза.;
Компетенции: ПК-17
3. В отдельно стоящем здании с помещениями общественного назначения организуется пародонтологический кабинет.
Вопрос 1: Какая должна быть минимальная площадь кабинета?;
Вопрос 2: Какая должна быть высота стоматологического кабинета?;
Вопрос 3: Чем должен быть покрыт пол стоматологического кабинета?;
Вопрос 4: Сколько раковин должно быть в стоматологическом кабинете?;
Вопрос 5: Каковы требования к размещению стоматологических установок, если кабинет рассчитан на несколько рабочих мест?;
4. Пациент Р. обратился в стоматологическую клинику и был направлен в смотровой кабинет.
Вопрос 1: Какая форма медицинской документации будет заведена в регистратуре и направлена в смотровой кабинет?;
Вопрос 2: Какие сведения вносит медицинский регистратор в первичную документацию?;
Вопрос 3: Какие сведения в медицинскую карту пациента внесет врач смотрового кабинета?;
Вопрос 4: Какие сведения в медицинскую карту пациента внесет лечащий врач?;
Вопрос 5: Кто проводит контроль за ведением врачами медицинской документации?;
5. Пациент Б. обратился в стоматологическую клинику для санации полости рта, в смотровом кабинете врач стоматолог провел первичный осмотр пациента и направил его на лечение к стоматологу-терапевту.
Вопрос 1: Какая форма медицинской документации будет направлена лечащему врачу?;
Вопрос 2: Какие сведения в медицинскую карту пациента уже внесены врачом смотрового кабинета.;
Вопрос 3: Какие формы учетно-отчетной документации будет вести врач-стоматолог терапевт проводя лечение пациента?;
Вопрос 4: Какие обязательные данные вносит врач-стоматолог в медицинскую карту стоматологического больного?;
Вопрос 5: Как может быть организована пародонтологическая помощь в стоматологической поликлинике?;
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современное оборудование рабочего места врача стоматолога для проведения пародонтологического приема.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Основные тенденции в пародонтологии (https://www.youtube.com/watch?v=2ZFrn1HtdbA)
1. Тема № 1. Организация лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта. Основные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.  (Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ОПК-4, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-9, ОПК-11)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический)
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Высокая распространенность и имеющаяся тенденция к повышению и омоложению заболеваний пародонта среди населения ставят выявление данного заболевания в разряд наиважнейших задач. Основные методы исследования больных с заболеваниями пародонта позволяют выявить патологию и поставить предварительный диагноз. Правильно проведенный клинический метод исследования больного во многом определяет успех постановки окончательного диагноза.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., определить и оценить глубину пародонтального кармана., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить глубину преддверия полости рта и высоту прикрепления уздечек губ., определить наличие поддесневого зубного камня, выделений из пародонтального кармана., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть оценкой степени подвижности зубов., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, записью результатов осмотра стоматологического больного и результатов основных и дополнительных методов обследования
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые под эгидой ВОЗ во многих странах мира, свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности заболеваний пародонта среди взрослого населения всех стран мира. В России по данным И.А. Евстигнеевой, 1988; П.А. Леуса, 1992; Э.М. Кузьминой, 1995, 1999; А.М. Хамадеевой, 2000; 70-99% взрослого населения имеют признаки заболеваний пародонта, а средняя и тяжелая степень выявлены у 25-85% населения (Э.М. Кузьмина, 1995, 1999).

Анализ данных о распространенности и интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPITN среди взрослого населения европейских стран, проведенный I.Gera, 2000 г. показал, что от 5 до 20% обследованных людей в возрасте 35-44 года уже имели деструктивные формы заболеваний пародонта.

По данным Т.Ф. Виноградовой (1978), распространенность заболеваний краевого пародонта у детей 12 лет составила 16%, у подростков 15 лет - 22%. Аналогичные данные получены в других регионах СССР (Г.И. Кадникова, 1975; А.А. Гагуа, 1982). Высокий уровень распространенности заболеваний пародонта в молодом возрасте (Э.М. Кузьмина, 1995, 1999): 16 - 19 лет (55 – 99%), 35 – 44 года (65 – 99%). Отмечено повышение частоты гингивита у детей и подростков до 50-80% за последнее десятилетие.

Распространенность гингивита и пародонтита в разных возрастных группах существенно различается. У детей и подростков основная форма патологии пародонта – гингивит. С возрастом частота гингивита снижается, одновременно увеличивается распространенность пародонтита, легкие проявления которого, в 35-44 лет достигли 98%. Тяжелые формы пародонтита чаще встречаются у лиц пожилого возраста и встречаются у 20-40% взрослого населения Российской Федерации. Дистрофические и идиопатические заболевания пародонта встречаются значительно реже в 0,9% и 5% случаев соответственно. Несмотря на достигнутые успехи в стоматологии имеется тенденция к дальнейшему увеличению заболеваний пародонта.

Необходимость выделения пародонтологической помощи определяется высокой распространенностью заболеваний пародонта, особенностями диагностики и лечения, необходимостью систематизировать наблюдение за лицами с заболеваниями пародонта. Плановое комплексное наблюдение и лечение дают положительные результаты, обеспечивают благоприятное течение заболеваний пародонта, стабилизацию воспалительного процесса.

Удовлетворительных результатов при лечении пародонтологических больных можно добиться при наличии специализированной помощи с учетом современных достижений науки и клинической практики.

Существуют три организационные формы специализированной пародонтологической помощи:

1.Выделение врача для оказания помощи лицам с заболеваниями пародонта на обычном терапевтическом приеме.

2.Создание специализированного кабинета.

3.Организация пародонтологического отделения.

Пародонтологическое отделение целесообразно организовать в крупном стоматологическом учреждении (районная, городская, областная, краевая, республиканская поликлиника), имеющем площади для размещения отделения, обладающем штатными и финансовыми возможностями. В состав отделения должны входить следую кабинеты:

- терапевтический – для обследования, активного наблюдения и лечения больных с заболеваниями пародонта;

- хирургический - для оперативного вмешательства на пародонте;

- ортопедический с зуботехнической лабораторией;

- процедурный;

- физиотерапевтический;

- рентгенологический;

- клиническая лаборатория;

- кабинет гигиены полости рта.

В настоящее время наиболее приемлема организация пародонтологического кабинета при стоматологической поликлинике. Такой кабинет должен быть оснащен стоматологической установкой, ультразвуковым аппаратом для удаления зубных отложений, набором инструментов для удаления зубных отложений и хирургического лечения (ножницы, скальпель, кюретки, экскаваторы) ваккум – аппаратом, набором красителей для индикации зубного налета и состояния десны ( р-р Шиллера- Писарева), стеклами для забора материала на цитологическое и бактериологическое исследования.

Организация приема больных с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Запись к пародонтологу происходит непосредственно после осмотра дежурным (смотровым) врачом или по направлению стоматолога терапевтического профиля после лечения или удаления зубов.

Хирургическую помощь может оказывать либо пародонтолог - по принципу выделения фиксированных операционных дней, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми видами оперативных вмешательств на пародонте.

Ортопед, привлеченный к работе с пациентами с заболеваниями пародонта, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию и артикуляцию, устранять парафункции и травматические ситуации. При сложных клинических случаях организуется консилиум с одновременным привлечением стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей, при необходимости- физиотерапевта и рентгенолога.

При организации приема пародонтолога необходимо выделять время для осмотра первичных и находящихся под активным наблюдением больных. Врач проводит подробное обследование больного с определением пародонтальных индексов. Индексов гигиены, пародонтологического статуса, направляет больного на консультацию к терапевту и другим специалистам, проводит рентгенологическое обследование челюстей. После обследования врач ставит окончательный диагноз и намечает план лечения. В это же посещение проводят некоторые лечебные манипуляции (удаление зубных отложений, антисептическую обработку полости рта, обучение гигиеническим навыкам и контролю за правильной чисткой зубов, избирательное пришлифование зубов) все полученные данные должны быть отражены в диспансерной карте.

Затраты времени врача-пародонтолога при проведении терапевтического лечения составляют приблизительно 40 минут на одно первичное посещение и около 25 минут – на каждое повторное. Таким образом, за рабочий день, продолжительностью 6,3ч, врач может принять 14 пациентов (2 первичных и 12 повторных).

Оснащение пародонтологического кабинета зависит от количества врачебного персонала.

Оснащение пародонтологического кабинета:

- стоматологическая установка;

- аппарат для профессиональной гигиены с ультразвуковым скейлером;

- аппарат Кулаженко;

- диатермокоагулятор стоматологический;

- набор пародонтометров;

- набор инструментов для профессиональной гигиены;

- набор инструментов для терапии пародонта;

- набор инструментов для хирургии пародонта;

- набор инструментов для шинирования;

- инструменты для биопсии, взятия материала для бактериологического исследования;

- шприц для орошения десны;

- инструменты для избирательного пришлифовывания;

- шприц для инъекций;

- медикаментозные средства для местного лечения заболеваний пародонта;

- средства для лечебных пародонтальных повязок, - гидроксиаппатит для заполнения костных дефектов при пародонтите;

- фотополимеры и фотополимеризационная лампа для шинирования подвижных зубов при пародонтите;

- набор инструментов, медикаментов для неотложной помощи;

- набор препаратов для окрашивания зубной бляшки;

- набор гигиенических средств и моделей челюстей для обучения пациентов правилам ухода за полостью рта.

Специализированная аппаратура:

- Вектор, Ультрадент – ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений и медикаментозных орошений;

- вакуумный - для диагностики и лечения заболеваний пародонта – АЛП;

- Гальванотест для измерения гальванических токов в полости рта;

- гидромассажер с набором полых наконечников;

- диатермокоагулятор стоматологический с набором электродов;

-аппарат для криохирургии с набором аппликаторов;

- термометр типа ТПМ;

-электроодонтометр ЭОМ или ИВН для изучения состояния пульпы;

- рН-метр (или маркированные индикаторные полоски) для определения рН слюны;

- ГР-2М, Поток-1, ГЭ-05 для электрофореза;

-ионизатор типа М-5 для аэроионотерапии;

-Искра-1 для дарсонвализации;

- озокеритопарафинонагреватели;

- Луч-2, Луч-3 для микроволновой терапии;

- КУФ и ЛКУФ для ультрафиолетового облучения;

- УВЧ- 30 и УВЧ- 66 для УВЧ- терапии;

- Полюс-1 для магнитотерапии;

- АЛФ-01, ЛГН-208, Мустанг, Узор для лазерной терапии;

- Ритм-1 для электроритмического лечения.

Организация врачебного приема пациентов с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Значительное время необходимо уделять приему первичного пациента для проведения основных и дополнительных методов обследования. Все полученные данные фиксируют в истории болезни, ставят предварительный диагноз, составляют план лечения. В истории болезни отражают все проводимые лечебные манипуляции. В конце лечения составляют эпикриз и указывают дату контрольного посещения.

Задачами диспансеризации являются выявление и учет лиц с начальными проявлениями патологии пародонта. Организация диспансерного наблюдения предусматривает заполнение формы №30. В диспансерной карте необходимо четко вести регистрацию сроков повторных осмотров и лечения пациентов. Кратность повторных посещений при наличии перечисленных ниже патологий должна быть следующей:

  1. гингивита – один раз в 6 мес.;
  2. пародонтита легкой и средней степеней тяжести – один раз в 6 мес.;
  3. пародонтита тяжелой степени – один раз в 3 мес.
  4. пародонтоза – один раз в 12 мес.

На этапах диспансерного наблюдения пародонтолог следит за выполнением правил гигиены полости рта с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

К основным методам исследования пациента относятся:

  1. опрос больного
  2. внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация регионарных лимфатических узлов
  3. осмотр полости рта
  4. пальпация десен
  5. определение подвижности зубов
  6. зондирование клинических карманов
  7. перкуссия зубов

Опрос – умение вести диалог с пациентом

Жалобы: чувство дискомфорта в деснах (зуд, онемение, жжение), кровоточивость десен, возникающая при механических раздражителях, реже – подвижность зубов, боль в десне различной интенсивности, гноетечение из пародонтальных карманов, неприятный запах изо рта.

История заболевания: определяется время, когда впервые появились симптомы заболевания, выясняется динамика болезни, возникающие обострения и возможные их причины, какое и когда проводилось лечение и его эффективность. Сбор анамнеза должен быть активный, т.е. врач должен опрашивать больного целенаправленно, а не пассивно выслушивать.

Выяснение вопросов гигиены полости рта: Поскольку пациенты почти никогда не имеют достаточной мотивации по соблюдению адекватного гигиенического ухода за полостью рта, каждый курс лечения начинается с контроля гигиенического состояния, инструкции по гигиеническому уходу с повторением информации о способах и средствах гигиены полости рта и разъяснения важности систематического и тщательного ухода за полостью рта. Повторение бесед и контрольных чисток необходимо проводить каждые полтора месяца до пор, пока у пациентов не сформируются устойчивые гигиенические навыки. Необходимо предельно упростить и постепенно ознакомить с современными средствами и методами гигиены полости рта. Необходимо соблюдать индивидуальный подход к каждому пациенту, так как нельзя забывать, что у всех людей имеются свои мануальные навыки. Эти навыки зависят в свою очередь от других, маловажных факторов, в том числе и психического здоровья пациентов, возраста.

Уровень мотивации и регулярность контрольных визитов: Важно помнить, что не все люди имеют высокий интеллектуальный стоматологический уровень. Как правило, пациенты с большим энтузиазмом согласны проводить время в фитнесс-центрах, чем в кресле у стоматолога, не связывая уровень гигиены полости рта и состояние пародонта с качеством своей жизни.

Выделяют условные типы личности, характерные черты которых следует учитывать при беседе и работе с пациентами:

  1. Осмотр - оценка состояния челюстно-лицевой области и ротовой полости, выявление ранних признаков поражений тканей пародонта

Внешний осмотр и пальпация регионарных лимфатических узлов

При осмотре кожных покровов лица обращают внимание на цвет, наличие асимметрии, патологических образований. У здорового человека лицо симметричное, губы подвижны, верхняя – на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов, открывание рта, движение челюстей свободны.

Исследуют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфоузлы. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину до мелкой горошины, единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, безболезненны.

Осмотр полости рта
  1. осмотр красной каймы губ, обращается внимание на цвет, величину, наличие элементов поражения, состояние углов рта.
  2. при осмотре преддверия полости рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке, глубину преддверия. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до дна преддверия градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним – 8-10 мм, глубоким – более 10 мм.
  3. при оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие назубных отложений, степень стертости коронок, наличие кариозных полостей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб на контактных поверхностях и в пришеечной области, отмечают образование трем и диастем, наличие травматической окклюзии, качество зубных протезов.
  4. определение прикуса. Основным признаком физиологического прикуса является характер смыкание, при котором каждый зуб имеет контакт с одноименным антагонистом – главным и побочным (дистально и медиально расположенным), за исключением центральных нижних резцов и третьих моляров нижней челюсти. Сагитальная плоскость проходит между центральными резцами.

Признаки здоровой десны

Свободная десна

Прикрепленная десна

Имеет светло-розовую окраску, закругленный край, плотную консистенцию, окружает зубы с вестибулярной и оральной поверхности. Десневые сосочки образуют четкую фестончатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зубов. Во фронтальном отделе десневые сосочки имеют пирамидальную форму, в области моляров уплощены в язычно-щечном направлении. Между зубом и десной имеется десневая щель глубиной 0,5-2 мм.

Прикрепленная десна ограничена дном десневой щели и мукогингивальным соединением, которое является переходом десны в альвеолярную слизистую (переходная складка). Десна неподвижна благодаря прочному соединению с цементом корня зуба и надкостницей альвеолярного отростка. Ширина прикрепленной десны варьирует в области различных зубов от 1 до 9 мм. Консистенция плотная, имеет цвет коралла. Поверхность имеет равномерно расположенные незначительные возвышения, которые придают ей вид кожуры апельсина.

Пальпация десен

При пальпации нужно помнить, что десна имеет плотную консистенцию, безболезненна, не отмечается кровоточивости и выделений из клинических карманов.

Определение подвижности зубов

Определяется пальпаторно, зондом или пинцетом. Различают три степени подвижности:

  1. смещение зуба в вестибулооральном направлении не более 1 мм
  2. смещение зуба в вестибулооральном и медиодистальном направлении более 1-2 мм
  3. смещение зубов во всех направлениях.
Зондирование клинических карманов
  1. десневой желобок (десневая борозда) – щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающей воспаленной десной.
  2. десневой карман – состояние пародонта, когда при зондировании десневого желобка зонд погружается на глубину не более 3 мм. Целостность зубодесневого соединения не нарушена, карман появляется за счет гипертрофии или отека десны.
  3. пародонтальный карман – карман, при котором разрушены все ткани пародонта и зонд погружается на глубину более 3 мм.

Правила зондирования пародонтальных карманов

  1. зонд располагают вдоль длинной оси зуба строго перпендикулярно десневому краю.
  2. рабочая часть инструмента плотно прижимается к поверхности зуба.
  3. глубину измеряют с каждой из четырех сторон зуба: медиальной, щечной, дистальной, язычной.
  4. с вестибулярной и оральной сторон зуба проводят несколько параллельных измерений вдоль ширины его коронки. При анализе учитывают максимальную глубину кармана в наиболее глубоком месте.

Оценка глубины кармана лучше проводить от уровня эмалево-цементной границы, поскольку могут быть неточности за счет гипертрофии десны . Искомая величина глубины кармана L состоит из двух компонентов — расстояния от десневого края до эмалево-цементной границы h1 и расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана — h2. Истинная глубина кармана при гипертрофии десны выражается L-hl, а при ее атрофии — h2-h1.

При зондировании пародонтального кармана одновременно проводят и оценку состояния твердых тканей зуба, расположенных в его глубине. Зонд плотно прижимают к поверхности зуба и осторожно, не травмируя десну, скользящими вертикальными и горизонтальными движениями обследуют всю расположенную в кармане его поверхность.

8. Вопросы по теме занятия
1. Перечислить основные методы обследования тканей пародонта.
Компетенции: ПК-5, ОПК-9
2. Рассказать о специальных методах оценки состояния тканей пародонта.
Компетенции: ПК-5, ПК-17, ОПК-9, ОПК-11
3. Рассказать о методике исследования десневой борозды.
Компетенции: ПК-5, ПК-17, ОПК-9, ОПК-11
4. Рассказать о диагностическом инструментарии при обследовании тканей пародонта.
Компетенции: ОПК-11
5. Анатомическое строение десны.
Компетенции: ОПК-9
6. Основные методы обследования тканей пародонта.
Компетенции: ПК-5
7. Перечислить признаки здорового пародонта.
Компетенции: ОПК-9
8. Перечислить факторы риска заболеваний тканей пародонта.
Компетенции: ПК-1, ПК-12
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ДЕСНЕВЫМ СОСОЧКОМ НАЗЫВАЕТСЯ:
1) часть десны, заполняющая межзубной промежуток;
2) часть десны, не прикрепленная к альвеолярному отростку;
3) часть десны, прикрепленная к альвеолярному отростку;
4) слизистая оболочка ретромолярной области;
5) часть десны, расположенной в вестибулярной области;
Компетенции: ОПК-9
2. ГЛУБИНУ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ИЗМЕРЯЮТ:
1) стоматологическим зондом;
2) гладилкой;
3) затупленным зондом;
4) градуированным зондом;
5) пинцетом;
Компетенции: ПК-5, ОПК-11
3. УРОВЕНЬ РАСПОЛОЖЕНИЕ ДНА ДЕСНЕВОГО КАРМАНА:
1) выше зубодесневого соединения;
2) ниже зубодесневого соединения;
3) уровень альвеолярного гребня;
4) ниже вершины межальвеолярной перегородки;
5) на уровне края десны;
Компетенции: ОПК-9
4. МАКСИМАЛЬНАЯ НАГРУЗКА НА ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ ЗОНД ПРИ ЗОНДИРОВАНИИ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ:
1) не более 25 г;
2) от 30 до 50 г;
3) от 50 до 100 г;
4) более 100 г;
5) нагрузка не имеет значение;
Компетенции: ОПК-11
5. РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА НАЧИНАЮТ:
1) с воспоминаний о начале заболевания;
2) с выяснения наличия хронических заболеваний;
3) с выяснения длительности и характера течения заболевания;
4) с выяснения вредных привычек и условий работы;
5) с выяснения жалоб;
Компетенции: ПК-5
6. ХАРАКТЕРНОЙ ЖАЛОБОЙ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ДЕСНЫ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) кровоточивость десен;
2) веерообразное расхождение зубов;
3) подвижность зубов;
4) ухудшение общего самочувствия;
5) головная боль;
Компетенции: ПК-5
7. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО НАЧИНАЮТ:
1) с расспроса о начале заболевания;
2) с осмотра полости рта;
3) с пальпации лимфоузлов;
4) с определения гигиенического состояния полости рта;
5) с внешнего осмотра лица;
Компетенции: ПК-5
8. АНАЛИЗ ХАРАКТЕРА ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ОТКРЫВАНИИ И ЗАКРЫВАНИИ РТА ПРОВОДИТСЯ:
1) для определения состояния височно-нижнечелюстного сустава;
2) для определения тургора кожи лица;
3) для определения прикуса;
4) для определения болезненности лимфоузлов;
5) для оценки кровоснабжения;
Компетенции: ПК-5
9. УМЕНЬШЕНИЕ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА НАБЛЮДАЕТСЯ:
1) при дистальном прикусе;
2) при открытом прикусе;
3) при мезиальном прикусе;
4) при скученности зубов в переднем отделе;
5) при снижении высоты прикуса;
Компетенции: ПК-5
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больная А., 40 лет, обратилась с жалобами на изменение цвета десны, появившееся 10 месяцев назад. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В области 13,12,11,21,22,23 зуба десна гиперемирована, отечная.
Вопрос 1: Назначьте основные методы обследования.;
Вопрос 2: Перечислите инструменты для осмотра полости рта.;
Вопрос 3: Каким инструментом вы проведете исследование пародонтальных карманов?;
Вопрос 4: Как можно выявить преждевременные контакты.;
Вопрос 5: Чем проводят исследование подвижности зубов?;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-11
2. Больная Б., 50 лет, обратилась с жалобами на подвижность зубов, боль при приеме пищи.
Вопрос 1: С чего начнете обследование.;
Вопрос 2: Какие вопросы необходимо задать пациенту при сборе анамнеза заболевания.;
Вопрос 3: Параметр и единицы оценки предверия полости рта.;
Вопрос 4: Параметры оценки уздечек губ.;
Вопрос 5: Назовите разновидности перкуссии.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-4
3. Пациент А., 36 лет, пришел на первичный прием к пародонтологу с целью обследования и лечения. Медицинская сестра подала врачу лоток с набором инструментов (зеркало, пинцет, зонд угловой, шпатель). Врач провел осмотр полости рта.
Вопрос 1: Оцените правильность подачи медицинской сестрой набора инструментов.;
Вопрос 2: Оцените правильность действий врача при первичном приеме пациента.;
Вопрос 3: Перечислите основные методы обследования пациента на стоматологическом приеме.;
Вопрос 4: Как оценить уровень гигиены полости рта?;
Вопрос 5: Достаточно ли данных у пародонтолога после первичного осмотра для постановки окончательного диагноза.;
Компетенции: ПК-2, ПК-5, ПК-6, ОПК-4, ОПК-11
4. Пациент З., 25 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с целью санации полости рта. Врач выслушал его жалобы на наличие кариозной полости в зубе верхней челюсти. В разделе Анамнез заболевания стоматолог записал: «Со слов больного кариозную полость он обнаружил полгода назад, периодически наблюдались кратковременные боли от термических раздражителей. Ранее этот зуб не лечили».
Вопрос 1: Назовите этапы обследования стоматологического больного.;
Вопрос 2: Определите основные методы обследования.;
Вопрос 3: Назовите дополнительные методы обследования.;
Вопрос 4: Каким инструментом проводят зондирование кариозной полости?;
Вопрос 5: Назовите диагноз, который ставят на основании основных и дополнительных методов.;
Компетенции: ПК-5, ОПК-6, ОПК-9, ОПК-11
5. Пациент Р., 19 лет, обратилась с целью санации после исправления прикуса с помощью брекет системы. На вестибулярной поверхности в пришеечной области фронтальных зубов нижней челюстей отмечаются белые тусклые пятна, чувствительные к холодной и сладкой пище.
Вопрос 1: Назначьте дополнительные методы обследования.;
Вопрос 2: С помощью каких индексов определите уровень гигиены у пациента?;
Вопрос 3: Назначьте необходимое лечение.;
Вопрос 4: Каким инструментом проводят зондирование кариозной полости?;
Вопрос 5: С помощью какого индекса определяют интенсивность кариеса зубов?;
Компетенции: ПК-2, ПК-5, ПК-6, ОПК-9, ОПК-11
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Основные методы обследования больного с патологией пародонта.
2. Современное оборудование для диагностики состояния тканей пародонта
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Основные тенденции в пародонтологии (https://www.youtube.com/watch?v=2ZFrn1HtdbA)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 2. Дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта. Ролевая игра Обследование пациента с заболеваниями пародонта. (в интерактивной форме)  (Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ОПК-4, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-9, ОПК-11)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический)
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Для диагностики заболеваний пародонта необходимо проведение основных и дополнительных методов исследования. Врач должен знать и уметь выполнить большинство диагностических манипуляций, позволяющих определить степень воспаления десны, состояние костной ткани, уровень гигиены полости рта. Математические индексы позволяют провести оценку состояния пародонта на момент обращения пациента, а также проследить за динамикой заболевания в период лечения. Для определения большинства индексов не требуются специального оборудования, и их можно выполнять на амбулаторном приеме. Умение выполнить индексную оценку врачом – стоматологом является актуальным, поскольку появляется возможность оценить эффективность лечения заболеваний пародонта. Рентгенологическое исследование является самым распространенным дополнительным методом, позволяющим оценить состояния альвеолярной кости у больных с заболеваниями пародонта. Это исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику заболеваний пародонта по патологическим изменениям в альвеолярной кости и необходимо для контроля в период лечения.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., принципы врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами, коллегами, ошибки диагностики и лечения заболеваний пародонта., морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., определить и оценить глубину пародонтального кармана., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта., определить глубину преддверия полости рта и высоту прикрепления уздечек губ., определить наличие поддесневого зубного камня, выделений из пародонтального кармана., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой определения индекса гигиены по фёдорову-володкиной., оценкой состояния тканей пародонта с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса., оценкой состояния тканей пародонта с помощью пробы шиллера-писарева., оценкой индекса кровоточивости десневого сосочка., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., методикой определения и оценки индекса гигиены по грину-вермилиону., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, записью результатов осмотра стоматологического больного и результатов основных и дополнительных методов обследования
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Дополнительные методы обследования позволяют выявить особенности действия этиологических факторов, уточнить различные аспекты патогенеза, изучить эффект действия лекарственных препаратов.

1) Рентгенография:

а) внутриротовая контактная;

б) панорамная;

в) ортопантомография;

г) электрорентгенография;

д) эхоостеометрия.

2) Функциональные методы исследования пародонта:

а) стоматоскопия;

б) капилляроскопия;

в) биомикроскопия;

г) реография;

д) фотоплятизмография;

е) полярография тканей пародонта;

ж) термометрия межзубных сосочков и пародонтальных карманов;

и) доплеровская флоуметрия капилляров десны

3) Лабораторные методы:

а) цитологический;

б) индекс кератинизации;

в) ротовая цитодиагностика;

г) эмиграция лейкоцитов (по Ясиновскому ) ;

д) гемограмма;

е) моноцитограмма.

4) Микробиологические методы:

а) микробиологическое исследование;

б) показатель обсемененности пародонтального кармана микроорганизмами;

в) исследование десневой жидкости.

5) Биохимические методы:

а) содержание витамина Е в крови;

б) насыщение тканей аскорбиновой кислотой;

в) радиоизотопное исследование.

6) Иммунологические методы:

а) внутрикожная проба по Кавецкому;

б) определение уровня лизоцима в слюне (метод Лоури ) ;

в) реакция адсорбции микроорганизмов- РАМ .

7) Морфологические методы:

а) биопсия.

8) Индексная оценка состояния тканей пародонта:

а) Оценка гигиенического состояния полости рта:

- индекс Федорова-Володкиной;

- упрощенный индекс Грина-Вермилиона УИГ;

- гигиенический индекс Рамфьерда (1956г.)

б) Специальные методы:

- проба Шиллера-Писарева;

- бензидиновая проба;

- пергидролевая проба;

- проба Кавецкого с трипановым синим в модификации Базарновой;

- формалиновая проба;

- определение стойкости капилляров десны по Кулаженко;

- волдырная проба Олдрича;

- проба Ясиновского;

- эксфолиативная цитология;

1) Обратимые:

- папиллярно - маргинально-альвеолярный РМА;

- гигиенический индекс ГИ;

- пародонтальный индекс;

2) Необратимые:

- рентгенологический индекс ( х-гау indех ) ;

- индекс Коtschke

- индекс Рамфьерда;

- комбинированный пародонтальный индекс КПИ;

- индекс СР1ТМ;

- индекс десневой рецессии (Stahl, Могris, 1955).

Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта.

Симптомы заболевания

Метод исследования

1. Скрытый отек

1.Оценка конфигурации десневого края.

2. Проба Мак-Клюра - Олдрича.

2. Воспаление.

1.Проба Шиллера-Писарева.

2.Исследование параметров десневой жидкости. З.Термометрия десны.

4.Исследование фракций воды в ротовой жидкости.

3. Кровоточивость.

1.Легкое надавливание пуговчатым зондом. 2.Проба Кулаженко.

4. Зубные отложения.

1. Окрашивание зубного налета.

2.Подсчет индекса гигиены, зубного камня. З.Выявление поддесневого зубного камня при зондировании кармана пуговчатым зондом.

5.Наличие пародон-тального кармана.

1.Измерение глубины ПК градуированным зондом с 4-х сторон.

2.Заполнение ПК рентгенконтрастным веществом, рентгенография со штифтами.

6. Резорбция костной ткани межзубных перегородок.

1.Дентальная рентгенография.

2.Панорамная рентгенография. З.Ортопантомография.

4.Денситометрический анализ рентгенограмм.

5. Биохимический анализ крови и слюны на содержание щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, общего белка и его фракций, оксипролина.

6. Анализ мочи на содержание кальция и фосфора, оксипролина. 7.Эхоостеометрия (нижней челюсти).

7. Подвижность зубов.

1.Введение разделительной пластинки для оценки состоятельности контактных пунктов. 2.Оценка степени подвижности зубов.

8. Нарушение окклюзии.

1.Выявление преждевременных окклюзионных контактов с помощью окклюдограмм. 2.Составление одонтопародонтограмм для выявления функциональной перегрузки зубов.

9. Нарушение микроциркуляции.

1. Витальная микроскопия. 2.Фотоплятизмография. З. Реопародонтография. 4.Оксипотенциометрия. 5.Проба Роттера.

10. Иммунологические нарушения.

1. Аутофлора СОПР и ПК. 2. Проба Ясиновского. З.Определение защитных факторов слюны и десневой жидкости (лизицим, гаммаглобулины).

4. Проба Кавецкого-Базарновой.

11. Выявление системных нарушений.

1.Клинический анализ крови и мочи. 2.Содержание глюкозы в крови. З. Иммунограмма. 4. Кровь на С-реактивный белок и сиаловые пробы. 5.Косультация стоматолога-хирурга и ортопеда.

12. Гиперестезия шеек зубов.

1.Пробы с механическими, температурными и химическими раздражителями.

Состав и свойства десневой жидкости

Десневая жидкость составляет важную часть защитного механизма маргинального пародонта благодаря иммунологическим свойствам экссудата и фагоцитарной активности. Кроме того, за счет своих макромолекул она осуществляет физико-механическую (адгезивную) связь между эпителием десневой щели и поверхностью зуба. Из десневого желобка жидкость выделяется в незначительном количестве, которое возрастает при механическом стимулировании и воспалении. Качественный состав жидкости также меняется, при чем любые введенные вещества (в том числе лекарственный) быстро выводятся, если не удерживаются механически. В норме десневой жидкости 0,06 мг, в доклинической стадии увеличивается ее количество в 2 раза у резцов, в 3,5 раза - у премоляра, в 3-5 раз у моляров. В клинической стадии заболевания тканей пародонта этот показатель резко возрастает в 5-10 раз.

Изучение десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Прежде всего состав ее зависит от степени выраженности воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажных, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. После высушивания десны воздухом, полоски продвигают на 1 мм под десну; время сбора не должно превышать 5 мин. Для исследования клеточного состава десневой щели (кармана) материал можно брать с помощью платиновой петли. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронно-микроскопические и иммунохимические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике их лечения (противовоспалительная, склерозирующая терапия, кюретаж, лоскутные операции). В десневой жидкости могут быть обнаружены клетки щелевого эпителия, бактерии, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, тучные клетки, электролиты (натрий, калий, кальций), глюкоза, белки, аналогичные сывороточным, молочная кислота, мочевина, бактериальные эндотоксины, ферменты, лекарственные вещества, вводимые внутрь, например антибиотики.

В настоящее время изучение десневой жидкости стало одним из самых главных источников информации при патологии пародонта. S.T.Mergenhagen (1984) считает, что фактором роста фибробластов и тимоцитов в десневой жидкости человека могут играть большую роль в регулировании воспалительных ответных реакций в тканях пародонта

Обратимые индексы

Ими оценивают динамику заболеваний пародонта. Они основаны на таких клинических признаках как воспаление, подвижность зубов, кровоточивость, меняющихся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения.

Папиллярно-маргинальный-альвеолярный (РМА) индекс служит для оценки выраженности гингивита. Десну на вестибулярной поверхности разделяют на три участка - десневой сосочек, десневой край и альвеолярную десну. Легким считается гингивит при наличии воспаленных сосочков у 1-4 зубов, а десневого края у 0-2 зубов, средней тяжести - при 4-8 воспаленных сосочках и воспаленном десневом крае у 2-4 зубов. Если воспаление охватывает на челюсти более 9 сосочков и десневой край более чем у 4 зубов, то гингивит рассматривается как тяжелый.

Parma (1960) предложил оценивать состояние десны у каждого зуба. Воспаление сосочка-1 балл, десневого края -2 балла, прикрепленной десны- 3 балла.

Индекс РМА вычисляют делением суммы показателей состояния маргинального пародонта у всех имеющихся зубов на общее число зубов (Е) п). Он находится в пределах 0-3. Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям в клинической картине, и на его величину могут оказывать влияние случайные воздействия.

Йодное число Свракова

Пробу Шиллера-Писарева можно выразить в баллах, оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны – в 4 балла, окраску альвеолярной десны – в 8 баллов. Далее расчет по формуле:

Сумма оценок у каждого зуба

Йодное число = ----------------------------------------

Число обследованных зубов

Оценка йодного числа Свракова

Слабо выраженный процесс воспаления

до 2,3 балла

Умеренно выраженный процесс воспаления

2,67 – 5,0 баллов

Интенсивно выраженный процесс воспаления

5,33 – 8,0 баллов

Пародонтальный индекс PI (A.L. Russel, 1956)

Для оценки индекса осматривают все зубы, кроме третьих моляров, выставляя в зубной формуле условные шифры:

0

Нет признаков воспаления, нарушения строения и функции пародонта

1

Легкое воспаление десны, не окружающее зуб циркулярно

2

Воспаление вокруг зуба, но без нарушения целостности прикрепленного эпителия (отсутствие пародонтального кармана).

4

Начальная степень резорбции вершин межальвеолярных перегородок, выявляема при рентгенологическом обследовании.

6

Гингивит с образованием пародонтального кармана, без видимых нарушений функции пародонта, зуб неподвижен.

8

Выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен.

Состояние пародонта определяют у каждого зуба, в сомнительных случаях ставится наивысшая из возможных оценок. Расчет по формуле:

Сумма оценок у каждого зуба

Индекс PI = ----------------------------------------------

Число зубов у обследованного

Оценка значения индекса

0-0,1

Клинически неизмененная десна

0,1-1,0

Легкий гингивит

1,0-1,9

Начальная и I степень генерализованного пародонтита

1,5-4,0

II степень генерализованного пародонтита

4,0-8,0

III степень генерализованного пародонтита

Гингивальный индекс (H.Lōe, P.Silness, 1963)

Определяют состояние десны с вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной поверхностей моляра, премоляра и резца на каждой половине челюстей. Каждую из сторон оценивают в баллах по критериям:

0

Нормальная десна

1

Легкое воспаление, легкое изменение цвета, нет кровоточивости при дотрагивании

2

Умеренное воспаление, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении

3

Тяжелое воспаление, выраженная гиперемия и отек, изъязвления, тенденции к спонтанному кровотечению

Сумму оценок делят на 4 и находят индекс у каждого зуба. По показателю индекса устанавливается тяжесть гингивита:

0,1-1

Легкий гингивит

1,1-2

Гингивит средней степени тяжести

>2

Тяжелый гингивит

Индекс кровоточивости десневых сосочков (PBI) (A. Saxer, H. Mühlemann)

Для определения индекса проводят легкое зондирование пуговчатым зондом по десневым сосочкам. Критерии оценки:

0 степень – кровоточивость отсутствует

1 степень – появление отдельных точечных кровотечений

2 степень – наличие многочисленных точечных кровотечений или линейного кровотечения

3 степень – заполнение кровью межзубного десневого треугольника

4 степень – после зондирования появляется интенсивная кровоточивость, кровь течет по зонду или десне

Необратимые индексы.

Рентгенологический индекс (Х-rау indех) позволяет получить весьма точные данные (в процентах ) о костной резорбции альвеолярного отростка по отношению к общей длине корня зуба. Степень рассасывания кости устанавливают с помощью измерительных приспособлений (нанесение градуированной сетки на рентгеновскую пленку, градуировка негатоскопа, применение спец. линеек).

Критерии оценки индекса:

- отсутствие резорбции альвеолярного отростка - 4,

- резорбция кости до 1/3 длины корня (I степень) - 3,

- резорбция до 2/3 длины корня (II степень) -2,

- резорбция более 2/3 длины корня (III степень) -1,

- отсутствие зуба, вызванное патологией пародонта - 0

Индекс вычисляют делением суммы баллов, полученной в результате обследования зубов с патологией пародонта, на сумму баллов, полученную при обследовании зубов без патологии пародонта.

Индекс атрофии десны, или индекс десневой рецессии, определяют количеством зубов, у которых обнажилась эмалево-цементная граница, и выражают в процентах к общему числу зубов, имеющихся в полости рта. Данный индекс рассчитать легко, но он не достаточно информативен.

Индекс Кетчке учитывает большее число параметров, включая индекс РМА по Рагmа, глубину десневых карманов, атрофию десневого края, кровоточивость десен, степень подвижности зубов по Fockie, йодное число Свракова. Критерии оценки индекса - воспаление десневого сосочка- 1 балл, десневого края-2 балла, альвеолярной десны - 3 балла. Глубина патологического кармана 1-2мм- 2 балла, 2-3 мм- 4, более 3 мм- 6 баллов. Кровоточивость 1 степени (редкая) - 2 балла, 11 степени (во время чистки зубов) - 4, 111 степени (во время еды или самопроизвольно)- 8 баллов. Рецессия десны до 1 мм- 1 балл, 1-2 мм - 2 балла, более 3 мм- 6 баллов. Подвижность физиологическая, ощущаемая пальцем- 1 балл, явная подвижность, не ощущаемая еще больным - 2 балла, подвижность в 1-2 мм, ощущаемая больным, но без нарушения артикуляции-4, с нарушением артикуляции -8, при давлении языком или губами- 16 баллов. Йодное число зависит от окрашивания десны (проба Шиллера-Писарева): бледно-желтая окраска- 0 баллов, коричневая окраска десневого сосочка- 2 балла, десневого края-4 балла, альвеолярной десны-8 баллов.

Для вычисления индекса обследуют шесть нижних фронтальных зубов. Индекс определяют делением суммы баллов, полученной при обследовании шести зубов, на максимальную сумму баллов, которую можно получить при обследовании одного зуба (55), умноженную на число обследованных зубов. Индекс выражают в процентах. В норме он равен 0.

Индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) (J.Ainamo и соавт., 1982)

Рекомендован ВОЗ при эпидемиологических исследованиях заболеваний пародонта. Для определения индекса зубные ряды челюстей делят на секстанты, по 3 на каждой челюсти: фронтальный и два боковых. Граница между ними проходит между клыком и премоляром. Осматривают 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36, 37 зубы, но в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, фиксируя для моляров зуб с более тяжелым клиническим состоянием. Отмечают такие клинические признаки, как кровоточивость десны, зубные отложения, глубина кармана.

Обследование проводят с помощью специального пародонтального зонда, имеющего темную часть на уровне 3,5—5,5 мм и массу 25 г. Зондиро­вание проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по периметру зуба. Полученные результаты оценивают в баллах: глубина кармана более 6 мм — 4 балла, 4—5 мм — 3 балла, 3—4 мм — 2 балла; кровоточивость при глубине кармана до 3 мм — 1 балл и при отсутствии указанных признаков (здоровом пародонте) — 0 баллов. Каждый секстант (или соответственно индивидуум) оценивается по одному (наиболее тяжелому) критерию необходимости лечения.

Объем необходимых лечебных мероприятий определяют следующим обра­зом: 0 баллов — лечение не требуется; 1 балл — гигиена полости рта требует улучшения (инструктаж по уходу за полостью рта с дальнейшим контролем), 2-3 балла – удаление назубных отложений и профессиональная гигиена полости рта, 4 балла – комплексное лечение заболеваний пародонта.

Комплексный пародонтальный индекс (КПИ), предложенный П.А Леусом, применяют для группового определения пародонтального статуса у детей и взрослых. В зависимости от возраста исследуют такие зубы: в 3-4 года- 54,65,74,85-й, в 7-14 лет-16,11,26,36,31,46-й, у подростков и взрослых- 17/16, 11, 2б/27, 37/36, 31, 46/47-й. При отсутствии зуб, подлежащего исследованию, можно изучать ближайший в пределах одноименной группы.

Если отсутствуют все зубы в пределах одной группы, регистрируют максимальную тяжесть состояния пародонта.

При наличии ряда признаков фиксируют более тяжелое поражение:

КПИ= _____коды______ зубы

КПИ группы определяется средним числом индивидуальных КПИ.

Интерпретация значений КПИ независимо от возраста обследованных, 0,1-1 -имеется риск заболевания, 1,1-2 - легкая степень поражения, 2,1-3,5 - средняя, 3,6 - 5 тяжелая.

Рентгенологическое исследование - важнейший метод диагностики патологии пародонта, поскольку позволяет судить о распространении, характере и степени выраженности процесса разных групп зубов, а также обосновывать применяемые методы лечения, оценивать динамику заболевания.

Вместе с тем следует отметить, что определяемые рентгенологически изменения костной ткани альвеолярного отростка не всегда могут совпадать с клинической картиной. Костные изменения запаздывают и при развитии патологического процесса, и при явлениях ремиссии.

Для рентгенологической диагностики заболеваний пародонта используются панорамные снимки.

Преимущества и недостатки разных методов рентгенографии

Методы

рентгенографии

Преимущества

Недостатки

Внутриротовые

Позволяют получить детальное изображение межзубных перегородок, области фуркации корней, периодонтальной щели, поддесневых камней.

Проекционные искажения при контактной методике и в прикус, отсутствие проекции верхушек корней при интерпроксимальной методике. Для получения полной рентгенологической картины пародонта нужно иметь 6 внутриротовых рентгенограмм.

Ортопантомо-

грамма

Позволяет получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы.

Нечеткое изображение фронтального отдела обеих челюстей, периодонтальной щели передних зубов, невозможность детально оценить состояние периодонтальной щели зубов и гребня альвеолярной кости.

Для устранения проекционных искажений в пародонтологии используют интерпроксимальную внутриротовую методику, или рентгенографию параллельным пучком лучей, при которой используют специальные пленкодержатели или рентгеновскую трубку с длинным конусом-локализатором. Пучок лучей направляется перпендикулярно к зубу и пленке.

При анализе рентгенограммы необходимо:

  1. I. Изучение рентгенологического снимка

1).Оценить качество рентгенограммы (удовлетворительное, неудовлетворительное, т.е. недостаточно четкий).

2). Установить вид снимка: внутриротовой, внеротовой, панорамный и т. д.

3). Определить заснятую область, что особенно важно при исследовании внутриротовых рентгенограмм.

4). Определить положение, величину, коронки, корня исследуемого зуба.

5). Определение отсутствующих зубов и состояние соответствующих лунок.

6). Наличие протезов и их характер.

  1. II. Изучение исследуемого зуба.

1) Наружные контуры коронки и корня.

а) нормальные, четкие, ровные

б) патологически измененные - неровные (зубной камень, нависающая пломба, кариес, перерыв контура полоской просветления).

2) Структура ткани зуба.

а) нормальная - краевая тонкая полоска эмали, тень дентина, цемента, просветления полости зуба и корневого канала.

б) патологические изменения - затемнение в полости зуба (дентикли, петрификаты, остатки пломбировочного материала (изменение величины полости зуба (вторичный дентин).

3) Контуры корневого канала в полости зуба.

а) нормальные - четкие, ровные.

б) не прослеживается полость зуба (пломбировочный материал, металлическая коронка

в) не прослеживается полость канала (пломбировочный материал, обтурация).

4) Периодонтальная щель.

а) нормальная - равномерная полоска просветления между корнем зуба и вертикальной пластинкой лунки.

б) патологически измененная - неравномерное расширение краевого отдела или области верхушки корня.

5) Костная структура исследуемой области:

а) кортикальная пластинка межзубных перегородок нормальная.

6) в виде тонкой непрерывной просветленной полоски.

в) патологически измененная - склеротически измененная, деструкция костной ткани прилегающего участка с четкими или нечеткими границами (хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит, кисты, опухоли др.).

Структура губчатой костной ткани альвеолярного отростка

на верхней и нижней челюстях

Верхняя челюсть

Мелкопетлистое строение с преимущественно вертикальным направлением костных балок.

Нижняя челюсть

Типичным является неоднородность костной структуры альвеолярного отростка: мелкопетлистая в переднем отделе и более крупным рисунком в боковых. Направление костных балок преимущественно горизонтальное.

Кортикальная пластинка альвеолярного гребня видна как белая непрерывная полоска, наиболее четко видимая в области резцов.

Максимальная высота межзубных перегородок ограничивается линией, соединяющей эмалево-цементную границу у двух рядом стоящих зубов. Учитывая кривизну челюсти, конфигурация альвеолярного гребня будет не ровной, а кривой. Форма межзубных перегородок в боковых отделах челюсти трапецевидная или прямоугольная. В переднем отделе челюстей вершины перегородок имеют треугольную или куполообразную форму. Между центральными резцами часто наблюдается раздвоение перегородки или наличие полулунной вырезки, особенно при диастеме и тремах. Следует помнить, что анатомическая и рентгенологическая высота межзубной перегородки разнится на 0-1,6 мм.

Патологические изменения в костной ткани

Деструкция

Разрушение кости и замещение её патологической тканью (грануляциями, гноем, опухолью); на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами.

Остеопороз

Дистрофический процесс в кости, рентгенологически проявляющийся её повышенной прозрачностью, с уменьшением количества костных балок на единицу площади без изменения размеров кости.

Остеосклероз

Процесс увеличения количества костных балок на единицу площади без изменения размеров кости, рентгенологически проявляющийся снижением прозрачности костной ткани.

Атрофия

Уменьшение объема всей кости или её части вместе с убылью костной ткани.

Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от высоты и формы межзубных перегородок. Расположение их верхушек ниже эмалево-цементной границы на 1-2 мм, если отсутствуют явления остеопороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию. После 40 лет инвалюционные процессы в костной ткани ведут к постепенному снижению высоты альвеолярного отростка. На рентгенограмме появляется расплывчатость костного рисунка, вследствие равномерного остеопороза. Кортикальная пластинка в данном случае сохранена или даже более интенсивна по сравнению с прозрачной губчатой тканью (Э.И. Жибицкая, И.Г. Степанова, 1980).

При пародонтите хорошо выражены рентгенологические признаки, обусловленные воспалительным процессом. Активное течение его дает обширные, относительно быстро прогрессирующие очаги деструкции, формирует костные карманы. Вокруг зон деструкции видны участки пятнистого остеопороза. При стихании воспалительного процесса границы разрушенных альвеолярных краев начинают конкурировать более отчетливо, исчезают очаги остеопороза. Однако высота разрушенных межальвеолярных перегородок никогда не восстанавливается (Н.А. Рабухина, 1974).

По мере прогрессирования процесса усиливается резорбция межальвеолярных перегородок. Для легкого пародонтита характерно снижение высоты альвеолярного отростка до 1/3 длины корня. Следует отметить, что у разных групп зубов уровень резорбции может быть различным.

Пародонтит средней степени тяжести отличается дальнейшим снижением высоты межальвеолярных перегородок до 1/2. При этом выражены явления остеопороза: повышена прозрачность кости, ее трабекулярный рисунок смазан, усилена крупнопетлистость, пораженный участок без видимых границ переходит в нормальную кость. Формируются костные карманы, т.к. резорбция костной ткани у отдельных зубов или их групп идет вдоль корня,

Тяжелый пародонтит характеризуется убылью костной ткани альвеолярного отростка более чем на 1/2.

При пародонтозе в костной ткани челюстей происходят дистрофические процессы, проявляющиеся склеротической перестройкой. Костный рисунок смазан, слабо дифференцирован. Кортикальные пластинки менее контрастны. Снижена высота альвеолярного отростка. Уровень вершин межальвеолярных перегородок зависит от тяжести процесса. При легком - до 1/3, при средней - до 1/2, при тяжелой - более, чем на 1/2.

Идиопатические поражения пародонта.

Эозинофильная гранулема - рентгенологически определяют округлые или овальные дефекты костной ткани разной величины (до 1х4 с), располагающиеся в области верхушек корней зубов, нередко захватывая тело челюсти. Имеют резко очерченные ровные контуры. Синдром Литтера- Зиве проявляется резко прогрессирующими симптомами. Рентгенологически отмечается полный лизис костной ткани альвеолярного отростка с переходом на тело челюсти, когда на рентгенограмме определяются " флотирующие" зубы, зубы, подвешенные в пространстве.

Сахарный диабет характеризуется деструкцией костной ткани альвеолярного отростка, преобладание кистообразной резорбции кости, часто сочетающейся с перестройкой костной структуры челюстей.

Изменения при болезни Иценко-Кушинга укладывается в клиническую картину воспалительно-дистрофической формы пародонтоза. На рентгенограмме выявляется не­равномерная резорбция альвеолярного отростка, остеопороз, истончение компактной пластинки межальвеолярной перегородки.

Ролевая игра «Обследование пациента с заболеваниями пародонта»

Участники: студенты клинической группы распределяются на пары (врач-пациент). Располагаются на рабочем месте врача-стоматолога.

Оснащение: стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, пародонтологический градуированный зонд, диагностические красители, набор рентгенографических снимков (ортопантомограмм).

Задание: преподавателем определяется клиническая ситуация для «пациента», которую тот имитирует (жалобы, реакция на проводимое обследование). «Врач-стоматолог» беседует с «пациентом», собирает жалобы, анамнез, проводит основные и дополнительные методы обследования стоматотологического больного, определяет гигиенический и пародонтологические индексы, описывает и оценивает рентгенологические признаки заболевания по ортопантомограмме, заполняет медицинскую документацию.

Оценка: в ходе игры преподавателем оцениваются практические навыки студентов по основным и дополнительным методам обследования пациента, заполнению медицинской карты стоматологического больного, коммуникативные навыки студентов.

После проигрывания ситуации пара меняется ролями. Возможно включение третьего игрока – эксперта, который в процессе игры будет оценивать действия «пациента» и «врача-стоматолога» и в завершении получит оценку преподавателя.

8. Вопросы по теме занятия
1. Назовите принципы врачебной этики и деонтологии при работе с пациентами стоматологического профиля.
Компетенции: ОПК-4
2. Перечислить дополнительные методы оценки состояния пародонта, их значение
Компетенции: ПК-5
3. Какую медицинскую документацию заполняет врач-стоматолог на пародонтологическом приеме?
Компетенции: ОПК-6
4. Рассказать методику определения индекса РМА
Компетенции: ПК-5
5. Рассказать методику определения индекса СРIТN
Компетенции: ПК-5, ПК-17, ОПК-9
6. Рассказать методику определения индекса кровоточивости десневых сосочков
Компетенции: ПК-5, ОПК-9
7. Рассказать методику определения пробы Шиллера-Писарева
Компетенции: ОПК-9, ОПК-11
8. Назовите методы рентгенологического исследования тканей пародонта
Компетенции: ПК-5
9. Рентгенологическая характеристика пародонта в норме
Компетенции: ПК-17, ОПК-9
10. Преимущества и недостатки ортопантомограммы для оценки тканей пародонта
Компетенции: ПК-17, ОПК-5
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. С ПОМОЩЬЮ ПРОБЫ ШИЛЛЕРА - ПИСАРЕВА ВЫЯВЛЯЮТ:
1) снижение стойкости капилляров десны;
2) наличие изъязвлений;
3) пародонтальный карман;
4) накопление гликогена в клетках эпителия десны при воспалении;
5) содержание аскорбиновой кислоты в соединительной ткани;
Компетенции: ОПК-9
2. ПРИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЗ РЕКОМЕНДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:
1) индекс CPITN;
2) пробу Шиллера-Писарева;
3) индекс РМА;
4) вакуумную пробу;
5) рентгенографию;
Компетенции: ПК-17
3. РАСТВОР ЭРИТРОЗИНА ПРИМЕНЯЮТ:
1) для определения индекса гигиены;
2) для определения индекса ПМА;
3) для определения индекса КПИ;
4) для определения индекса CPITN;
5) для определения интенсивности кариеса;
Компетенции: ОПК-11
4. РАСТВОР ЛЮГОЛЯ НЕ ПРИМЕНЯЮТ:
1) для определения индекса гигиены;
2) для определения индекса ПМА;
3) для контроля чистки зубов;
4) для определения интенсивности кариеса;
5) для определения индекса Федорова-Володкиной;
Компетенции: ОПК-11
5. ИНДЕКС ПМА ОПРЕДЕЛЯЕТ ТЯЖЕСТЬ:
1) гингивита;
2) пародонтита;
3) пародонтоза;
4) пародонтолиза;
5) пародонтом;
Компетенции: ПК-5
6. КОЛИЧЕСТВЕННУЮ ВЫРАЖЕННОСТЬ КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ С ПОМОЩЬЮ ИНДЕКСА:
1) ПМА;
2) Грина-Вермильона;
3) КПИ;
4) CPITN;
5) Федорова-Володкиной;
Компетенции: ПК-6
7. ИНДЕКС CPITN У ВЗРОСЛЫХ РЕГИСТРИРУЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:
1) зубной налет, зубной камень;
2) кровоточивость, зубной камень;
3) зубной камень, пародонтальный карман;
4) кровоточивость, зубной камень, пародонтальный карман;
5) зубной налет, подвижность зубов;
Компетенции: ПК-5, ПК-17
8. ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ИНДЕКСА CPITN СЕКСТАНТ СЧИТАЕТСЯ ИСКЛЮЧЕННЫМ:
1) при наличии флюороза;
2) при отсутствии зубов;
3) при скученности зубов;
4) при кариозном поражении зубов;
5) при подвижности зубов;
Компетенции: ПК-17
9. ИНДЕКС CPITN ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА:
1) стоматологического;
2) пуговчатого;
3) штыковидного;
4) не требует применения инструмента;
5) градуированного;
Компетенции: ОПК-11
10. CPITN - ЭТО ИНДЕКС:
1) нуждаемости в лечение заболеваний пародонта;
2) коммунальный пародонтальный индекс ВОЗ;
3) папиллярно-маргинально-альвеолярный;
4) эффективности гигиены полости рта;
5) подвижности зубов;
Компетенции: ПК-1, ПК-17
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Пациентка Ш., 37 лет, обратиласьк врачу-стоматологу с целью санации полости рта. При осмотре на язычной стороне 41,42,43,44,45,31,32,33,34,35 зубов мягкий зубной налет. ГИ=2,5.
Вопрос 1: Назовите этапы обследования пародонтологического больного.;
Вопрос 2: Перечислите индексы, позволяющие оценить гигиеническое состояние полости рта?;
Вопрос 3: Перечислите индексы, позволяющие оценить состояние тканей пародонта.;
Вопрос 4: Какие заболевания тканей пародонта наиболее распространены в данном возрасте?;
Вопрос 5: Дополнительные методы исследования позволяющие обосновать Ваш диагноз?;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
2. Больной Д., 34 года, обратился с жалобами на кровоточивость, зуд в области десны, повышенное отложение зубного налета. Анамнез: отмечает кровоточивость в течение 4 месяцев, страдает хроническим гастритом. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно - гиперемированые, отечные, рыхлые, кровоточивость 2 степени. Пародонтальные карманы не определяются, зубы устойчивые, имеются наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева положительная, индекс РМА= 53%.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Интерпретируйте положительную пробу Шиллера – Писарева.;
Вопрос 3: О чем свидетельствует индекс РМА?;
Вопрос 4: Дайте оценку индексу РМА.;
Вопрос 5: Какой индекс позволил оценить степень кровоточивости десны?;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ОПК-9
3. Больной К., 24 года, обратился с жалобами на боль, кровоточивость десны, чувство жжения во рту, слабость. Анамнез: отмечает боль, кровоточивость, чувство жжения в течение недели, после перенесенного ОРЗ. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышение температуры тела до 37,2градусов в вечернее время,десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно - гиперемированы, отечны, рыхлые, кровоточащие, болезненные при пальпации. Целостность зубо-десневого соединения не нарушена, зубы устойчивые, имеются наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева положительная, йодное число Свракова 6,4.
Вопрос 1: Поставьте диагноз;
Вопрос 2: О чем свидетельствует йодное число Свракова?;
Вопрос 3: С каким воспалительным заболеваниеми пародонта необходимо провести дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Какое дополнительное диагностическое мероприятие позволит подтвердить Ваш диагноз?;
Вопрос 5: Состояние зубо-десневого соединения при гингивите?;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-9
4. Больная, 20 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость и зуд десен. Впервые кровоточивость появилась в возрасте 14 лет при чистке зубов; время от времени возникает при приеме твердой пищи. Чистит зубы мягкой щеткой два раза в день, в течение 1,5-2 минут. Ранее к пародонтологу не обращалась. В анамнезе – хронический пиелонефрит. Объективно: имеется отложение мягкого зубного налета, зубной камень на зубах ______16______________26_______ 35 34 33 32 31 41 42 43 44. Десна гиперемирована и отечна.Пародонтальные карманы до 3,5 мм. в области премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Дистальная окклюзия. Множественные преждевременные суперконтакты в области моляров. На ортопантограмме резорбция межальвеолярных перегородок в области моляров и премоляров на 1/3 длины корня зуба. В области нижних резцов – начинающаяся резорбция вершин межальвеолярныхперегородок.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Какие данные свидетельствуют о распространенности патологического процесса?;
Вопрос 3: Какие данные свидетельствуют о тяжести заболевания?;
Вопрос 4: С какими заболеваниями пародонта необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 5: К каким смежным специалистам направите больную на консультацию?;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
5. Больная 45 лет жалуется на боли при приёме сладкой, кислой пищи. Анамнез: боли беспокоят в течение двух месяцев. Объективно: десна бледно-розового цвета. Определяется рецессия десневого края в области 33, 32, 31, 41, 42, 43. Гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное, зубо-десневые карманы не определяются. В пришеечной области 14,13, 23, 35, 34, 33, 43, 44 зубов имеются клиновидные дефекты в пределах эмали и дентина, отмечается снижение высоты коронок всех зубов на 1/3 за счет стираемости.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Какой дополнительный метод исследования подтвердит его.;
Вопрос 3: Какие данные указывают на тяжесть заболевания?;
Вопрос 4: Назовите рентгенологические признаки остеосклероза кости альвеолярного отростка.;
Вопрос 5: Укажите недостатки ортопантомограммы.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-12, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современные методы лучевой диагностики в стоматологии.
2. Индексная оценка состояния тканей пародонта.
3. Современное оборудование для диагностики состояния тканей пародонта
4. Лабораторные методы обследования больных с заболеваниями пародонта
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Основные тенденции в пародонтологии (https://www.youtube.com/watch?v=2ZFrn1HtdbA)
1. Тема № 3. Этиология, патогенез болезней тканей пародонта.  (Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-17)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический), исследовательский
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание этиологии и патогенеза заболеваний пародонта позволяет врачу правильно поставить диагноз, составить план лечения, который действует на все звенья этио- и патогенеза. Актуальным является устранение или ослабление этиологических факторов при проведении профилактических мероприятий.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., определить и оценить глубину пародонтального кармана., определить индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта., определить глубину преддверия полости рта и высоту прикрепления уздечек губ., определить наличие поддесневого зубного камня, выделений из пародонтального кармана., пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой определения индекса гигиены по фёдорову-володкиной., оценкой состояния тканей пародонта с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса., оценкой состояния тканей пародонта с помощью пробы шиллера-писарева., оценкой индекса кровоточивости десневого сосочка., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., методикой определения и оценки индекса гигиены по грину-вермилиону., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Этиология воспалительных заболеваний пародонта.

Воспалительные заболевания пародонта развиваются под действием провоцирующих факторов:

  1. Микробный фактор. Гингивит и пародонтит относят к специфическим воспалительным заболеваниям, которые вызываются микроорганизмами. Скопление бактерий в области десневого края через 3-4 дня приводит к гингивиту. Зубная бляшка содержит в 1 мг от 100 до 300 млн микробов. Скорость роста бляшки зависит от количества углеводов в пище: максимальная скорость отмечается при поступлении сахарозы, затем глюкозы и фруктозы.

Роль поддесневого налета в развитии болезней пародонта

(Carranza F., 1990)

Микроорганизмы поддесневого налета

Прикрепленные к поверхности зуба (зубоприкрепленный налет)

Неприкрепленные свободно расположенные в десневой борозде

Прикрепленные к эпителию десны (эпителиальноприкрепленный налет)

Среди бактерий доминируют грамположительные палочки

Микроорганизмы непостоянны и служат резервуаром для дальнейшего развития воспаления

Среди бактерий преобладают грамотрицательные – кокки, спирохеты

Микроорганизмы располагаются вдоль аппроксимальной поверхности зуба на определенной дистанции от прикрепленного эпителия десны

Бактерии свободно циркулируют в пределах десневой бороздки по направлению к прикрепленному эпителию десны

Микроорганизмы проникают в костные структуры пародонта

Микроорганизмы пенетрируют в цемент корня зуба, вызывая кариес цемента

Микроорганизмы могут проникать в эпителий десны и в соединительную ткань

Зубоприкрепленный налет минерализуется и образуются поддесневые камни

Микроорганизмы способны вызывать развитие хронических форм гингивита

Микроорганизмы ведут к развитию гингивита и пародонтита

Грамотрицательные анаэробы,

вызывающие специфичные воспаления пародонта

Вид микроорганизмов

Патогенетическое воздействие

Porphyromonas gingivalis

Выделяет много протеолитических ферментов, в т.ч. коллагеназу, которая позволяет разрастаться микроорганизмам на различных молекулах, присутствующих в месте воспаления.

Treponema denticola

Содержат аргирингидролазу, которая расщепляет пептиды, образованные из богатых аргирином микромолекул (коллаген) до ЖК (валериановая, масляная) и низкомолекулярных соединений (аммиак, сульфид водорода). Эти молекулы проникают в эпителий, вызывая дополнительное воспаление.

Bacteroides forsythus

Actinobacillus

actinomycetemcomitans

Выделяет лейкотоксин, который локально нейтрализует нейтрофилы, устраняя естественный защитный фактор, это позволяет проникать микроорганизмам в соединительную ткань, что приводит к разрушению периодонтальных связок.

  1. Травмирующий фактор.
Нарушение местного иммунитета при действии общих факторов
  1. Действие внешних факторов.
  1. Заболевания органов и систем

Общие механизмы нарушения барьерных свойств

слизистой оболочки полости рта при различных заболеваниях

СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Иммунодефицит

Интоксикация

Рефлекторное влияние на слюноотделение

Гипоксия

Дефицит белка, витаминов, микроэлементов

Уменьшение содержания в слюне лизоцима, иммуноглобулинов, лейкоцитов

Гипосаливация

Дисбактериоз

Нарушение репарации и усиление десквамации эпителия

Нарушение барьерных свойств ротовой полости

Патогенез воспалительных заболеваний пародонта.

Организм человека имеет несколько факторов защиты от микробной и вирусной агрессии:

Противомикробные факторы защиты ротовой полости

Естественная санация

Нейтрализующее действие слюны и десневой жидкости. Удаление микробов при жевании и разговоре

Выработка специфических факторов защиты

иммуноглобулины sIgA, IgG, IgM, лейкоциты, антиген-презентирующие клетки, комплементы (факторы В, С3, С4)

Выработка неспецифических факторов защиты:

лизоцим, интерферон, нуклеазы (ДНКаза и РНКаза), пероксидазы, лактоферрин, богатые пролином белки, цистатины, гистатины.

Полиморфноядерные лейкоциты влияют на субгингивальные виды микроорганизмов двумя способами:

Специфические механизмы защиты патогенных микроорганизмов

Механизм защиты

1) Продукция лейкотоксина, который уничтожает не только полиморфно-ядерные лейкоциты и моноциты, но и линии зрелых клеток Т и В лимфоцитов.

2) Продукция веществ, подавляющих иммунные механизмы.

3) Образование капсул.

4) Выделение IgG- и IgA-протеаз, которые разрушают антитела, предотвращающие прикрепление бактерий и делающие их восприимчивыми к различным механизмам уничтожения.

5) Противостояние антителам за счет изменения поверхностных антигенов микроорганизма или имитация антигенов хозяина.

6) Размножение внутри эпителиальных клеток.

Зубная бляшка, продвигаясь по мере роста под десневой край, вызывает механическое, химическое и токсическое раздражение десны, что приводит к повреждению эпителия десневой бороздки и воспалению прилежащих тканей.

Ключевую роль в патогенезе гингивита и пародонтита занимают

Микрофлора

Микробные токсины

Роль в патогенезе

воспалительных заболеваний пародонта

грамположительная

экзотоксины

Обычны для полости рта, не обладают выраженным патогенетическим потенциалом.

грамотрицательная

эндотоксины

Проявляют агрессивное действие, стимулируют формирование антител, вызывают вазомоторные расстройства, провоцируют геморрагический некроз в пределах десневой бороздки.

Энзимы – гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза, протеаза, глюкуронидаза, коллагеназа – деполимиризуют гликозамингликаны основного вещества, увеличивая инвазию эндотоксинов в ткани, разрушают коллаген.

Ткани десны и периодонтальной связки макроорганизма под воздействием токсинов и энзимов приобретают свойства аллергенов и развивается аутоаллергическая реакция на собственные белки.

Механизм образования воспалительной реакции

Клетка

Нарушение целостности и функции мембран и органелл → выход лизосомальных ферментов → активация ФАВ (гистамина, серотонина, простогландинов) → повышение проницаемости микрососудов

Микрососуды

Констрикция приводящих артериол (от 10-20 сек до нескольких минут) → раскрытие всех артериовенозных анастомозов, расслабление прекапиллярных сфинктеров и капилляров (реактивная гиперемия) → повышение давления в микрососудах → фильтрация жидкой части крови из сосудов в ткани → образование отека

Физиологически активные вещества – медиаторы и модуляторы воспаления делятся на 2 группы:

  1. образующиеся и накапливающиеся в клеточных элементах тканей
  2. образующиеся в жидких средах организма (чаще в крови)

Поначалу возникает воспаление эпителия десневой бороздки и разрушаются волокна десны на коротком расстоянии от места их прикрепления к цементу, потом поражаются глубжележащий периодонт. Дальше воспаление распространяется вдоль наружной периостальной поверхности кости, через сосудистые канальцы проникает внутрь пространства костного мозга и достигает наружной кортикальной перегородки.

При распространении воспаления от десны к кости уменьшается количество транссептальных волокон, развивается прогрессирующая деструкция костных структур. При этом нарушается опорно - удерживающая функция периодонтальной связки с последующим разрывом прикрепления между корнем и костью.

Влияние бляшки и зубного камня на ткани пародонта нельзя считать чисто местной причиной, потому что их образование и активность от состояния реактивности организма (изменение состава слюны десневой жидкости, их ферментативной активности, антимикробных факторов защиты).

Схема патогенеза воспалительных заболеваний пародонта

Классификация болезней пародонта,

принятая на Всесоюзном пленуме стоматологов (Ереван, 1983 г.)

  1. I. Гингивит.

Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический.

Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия.

Тяжесть: легкая, тяжелая, средней тяжести.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

  1. Пародонтит

Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия.

Тяжесть: легкая, тяжелая, средней тяжести.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

  1. Пародонтоз

Течение: хроническое, ремиссия.

Тяжесть: легкий, тяжелый, средней тяжести.

Распространенность: генерализованный.

  1. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей

- синдром Папийена-Лефевра,

-нейтропения,

-сахарный диабет.

  1. Пародонтомы.

Принципы построения классификации:

Это дифференцированный подход к заболеваниям тканей пародонта в соответствии с клинико-морфологическими особенностями патологического процесса: воспаление, дистрофия, опухоли.

I и II группа заболеваний - патологические процессы с признаками воспаления: экссудация, альтерация, пролиферация.

В I группу включены поражения мягких тканей пародонта.

Во II группу - поражение всего комплекса пародонта: десна, периодонт, альвеолярная кость, ткани зуба. Особенность - необратимость процесса.

III группа - пародонтоз- генерализованный дистрофический процесс всех тканей пародонта.

IV группа - процессы в пародонте, сопровождающие ряд общих заболеваний в организме.

Классификация болезней пародонта, принятая на пленуме секции пародонтологии Российской академии стоматологии (Москва, 2001)

Гингивит

Пародонтит

Пародонтоз

Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта:

Пародонтомы – опухолеподобные процессы в пародонте: фиброматоз десен, пародонтальная киста, эозинофильная гранулёма, эпулис

Течение: хроническое

Распространенность: локализованный (очаговый), генерализованный

Формы: выделяются только для эпулиса по гистологической картине

8. Вопросы по теме занятия
1. Перечислить местные причины в этиологии заболеваний пародонта
Компетенции: ПК-1, ПК-5
2. Перечислите общие факторы приводящие к заболеваниям тканей пародонта.
Компетенции: ПК-1, ПК-5
3. Патогенез заболеваний пародонта при действии зубных отложений.
Компетенции: ПК-17
4. Классификации болезней пародонта.
Компетенции: ПК-6
5. Патогенез заболеваний тканей пародонта при перегрузке или дефиците нагрузки на ткани.
Компетенции: ПК-17
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ОСНОВНОЙ СТРАТЕГИЧЕСКОЙ ЗОНОЙ НАЧАЛА ВОСПАЛЕНИЯ ПАРОДОНТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) оральный эпителий десны;
2) десневая борозда;
3) соединительнотканная основа десны;
4) маргинальный периодонт;
5) альвеолярная кость;
Компетенции: ПК-17
2. К ПАРОДОНТОПАТОГЕННЫМ МИКРООРГАНИЗМАМ НЕ ОТНОСЯТСЯ:
1) Prevotellaintermedia;
2) Lactobacilli casei;
3) Porphyromonas gingivalis;
4) Bacteroides forsуthus;
5) Peptostreptococcus;
Компетенции: ПК-1, ПК-17
3. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЛОКАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАРОДОНТА:
1) искуственная коронка;
2) кламмер протеза у края десны;
3) нависающий край пломбы;
4) съемный пластинчатый протез;
5) зубной налет;
Компетенции: ПК-1, ПК-17
4. ПЕРВИЧНАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ ВЫЗЫВАЕТ:
1) нарушение зубодесневого прикрепления;
2) воспаление десневого сосочка;
3) резорбцию альвеолярной кости;
4) резорбцию цемента корня;
5) воспаление маргинальной десны;
Компетенции: ПК-1
5. МИКРООРГАНИЗМЫ НАИБОЛЕЕ АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПАРОДОНТИТОМ:
1) Treponema denticola;
2) Fusobacterium nucleatum;
3) Veilonella parvula;
4) Porphyromonas gingivalis;
5) Lactobacilli casei;
Компетенции: ПК-1
6. МИКРООРГАНИЗМ НАИБОЛЕЕ АССОЦИИРОВАННЫЙ С ЮНОШЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ:
1) Actinomyces viskosus;
2) Fusobaсterium nuсleatum;
3) Treponema denticola;
4) Actinobacillus actinomycetes comitans;
5) Lactobacilli casei;
Компетенции: ПК-1
7. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ПРОНИКНОВЕНИЮ ИНФЕКЦИИ В ПАРОДОНТ:
1) анатомические особенности строения пародонта;
2) микротравмы десны;
3) несостоятельность местного иммунитета;
4) характер питания;
5) генетические факторы;
Компетенции: ПК-1, ПК-17
8. ПРИЧАСТНОСТЬ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ К ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПАРОДОНТА ОБЬЯСНЯЕТСЯ:
1) их непосредственным индуцированием пародонтита;
2) единым патогенезом;
3) усилением вирулентности микрофлоры полости рта;
4) модификацией реактивности организма на микрофлору;
5) единой этиологией;
Компетенции: ПК-1
9. ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА С В ПАРОДОНТЕ ПРОИСХОДИТ:
1) нарушение образования коллагеновых волокон;
2) облитерация капилляров;
3) повышение проницаемости капилляров и межклеточного вещества соединительной ткани;
4) увеличение лимфоцитов;
5) снижение устойчивости к инфекции;
Компетенции: ПК-1
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. В клинику обратился пациент А. 28 лет с жалобами на боль, кровоточивость десен, усиливающуюся при приеме пищи, гнилостный запах изо рта, общее недомагание, повышение температуры тела до 38 градусов. Анамнез: пациент страдает хроническим тонзиллитом, обострение наблюдалось 2 раза в течении 3-х месяцев. Занимался самолечением. За медицинской помощью не обращался. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.В полости рта: выраженная отечность, гиперемия в области десны с изъявлением верхушек межзубных сосочков в области 9 зубов. Форма межзубных сосочков похожа на усеченный конус. На зубах обильные мягкие отложения.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Причины заболевания?;
Вопрос 3: Предрасполагающие факторы?;
Вопрос 4: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 5: Какие дополнительные методы обследования следует провести для подтверждения диагноза?;
Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
2. В клинику обратилась пациентка К. 20 лет с жалобами на изменение формы десны, боль, кровоточивость, усиливающуюся при чистке зубов и приеме пищи. Анамнез: данные симптомы проявлялись 3 месяца назад. Занималась самолечением. За медицинской помощью не обращалась. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.В полости рта наблюдается скученность зубов во фронтальном и боковых отделах. Десневые сосочки увеличены, отёчны, гиперемированы, кровоточат при зондировании. Сосочки увеличены на 1/3 коронки зуба, имеют глянцевую поверхность, после надавливания на поверхность сосочка тупой частью инструмента остаётся углубление. Имеются обильные назубные отложения.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Причины заболевания?;
Вопрос 3: Является ли обильный зубной налет ведущим этиологическим фактором?;
Вопрос 4: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 5: Какие дополнительные методы обследования следует провести?;
Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
3. Больной 23 лет обратился с жалобами на неприятные ощущения в области десны и шеек зубов на нижней челюсти, кровоточивость десен при чистке зубов. Анамнез: в детстве лечился у врача-ортодонта, в течение нескольких лет носил ортодонтический аппарат. Отмечаются частые (6-7 раз в год) респираторные заболевания, хронический аденоидит. Объективно: имеется незначительное отложение над- и поддесневого зубного камня. Десна гиперемирована и отечна в области 42 41 31 32зубов, зубо-десневые карманы глубиной до 5 мм, ретракция десны в области нижних резцов до1,5 мм, подвижность зубов 2-3 степени, высокое прикрепление уздечки нижней губы. Глубокое резцовое перекрытие. На рентгенограмме – высота межальвеолярных перегородок 42 41 31 32 зубов снижена более чем на ½ длины корня.
Вопрос 1: Предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Перечислите причины данного заболевания;
Вопрос 3: Составьте план обследования больного у смежных специалистов.;
Вопрос 4: Какой дополнительный метод исследования позволяет судить о степени тяжести заболевания?;
Вопрос 5: Заключительный диагноз.;
Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-17
4. Больная 18 лет. Жалобы: на кровоточивость десен, запах изо рта, подвижность зубов, сухостьво рту. Анамнез: считает себя больной около года. Подвижность зубов заметила около3-х месяцев назад. Объективно: Десневой край верхней и нижней челюсти гиперемирован иотечен. Межзубная десна валикообразно утолщена, гиперемированна.Определяются пародонтальные карманы глубиной от 3 до 6 мм. Подвижностьрезцов на верхней и нижней челюсти 2-3степени. Отмечается веерообразное расхождение резцов на верхнейчелюсти.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз;
Вопрос 2: Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза.;
Вопрос 3: Что явилось причиной развития заболевания пародонта?;
Вопрос 4: Какие клинические данные подтверждают степень тяжести патологического процесса в пародонте?;
Вопрос 5: Исход заболевания.;
Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
5. Больная А., 20лет, жалуется на общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, боль в области десны, усиливающаяся при принятия пищи. Анамнез: месяц назад перенесла бронхит. Вышеуказанные жалобы появились 2 дня назад. Объективно: слизистая оболочка десен гиперемирована на всем протяжении, обильное отложение мягкого зубного налёта. На слизистой оболочке десневого края нижней челюсти определяются пять очагов изъязвления округлой формы, диаметром 2-3 мм., покрытые некротическим налетом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 5мм., болезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Вопрос 1: Укажите цель пальпации регионарных лимфоузлов при данной патологии.;
Вопрос 2: Укажите цвет кожных покровов лица при интоксикации организма микробными токсинами.;
Вопрос 3: Укажите нормальный цвет и тургор десневых сосочков;
Вопрос 4: Поставьте диагноз.;
Вопрос 5: Назовите возбудителей данного заболевания.;
Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современные научные концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта.
2. Роль назубных отложений в развитии воспалительных заболеваний пародонтита.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Основные тенденции в пародонтологии (https://www.youtube.com/watch?v=2ZFrn1HtdbA)
Удаление зубных отложений (https://www.youtube.com/watch?v=k0SVMsmiRgk)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 4. Катаральный гингивит.  (Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-12, ПК-17, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-9)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Катаральный гингивит является самым распространенным воспалительным заболеванием пародонта. Врач-стоматолог должен уметь диагностировать и лечить катаральное воспаление десны, а также проводить профилактические мероприятия.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., правила заполнения медицинской карты стоматологического больного, морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта., удалить зубные отложения с помощью ульразвукового скейлера., составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., оформить медицинскую карту стоматологического больного с заболеваниями тканей пародонта., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой определения индекса гигиены по фёдорову-володкиной., оценкой состояния тканей пародонта с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса., оценкой состояния тканей пародонта с помощью пробы шиллера-писарева., оценкой индекса кровоточивости десневого сосочка., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., методикой удаления твердых зубных отложений ручным методом., методикой удаления мягких зубных отложений циркулярной щеткой., методикой определения и оценки индекса гигиены по грину-вермилиону., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, записью результатов осмотра стоматологического больного и результатов основных и дополнительных методов обследования
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения. Течение заболевания может быть острым, хроническим, обострившимся. По распространенности различают локализованные и генерализованные формы. Степени тяжести катарального гингивита в настоящее время не выделяют, т.к. отсутствуют объективные критерии для такого деления.

При катаральном гингивите больные жалуются на неприятные ощущения в деснах, зуд, неприятный запах изо рта, извращение вкуса, кровоточивость десен во время приема пищи или чистке зубов. При остром течении или обострении хронического течения боли усиливаются в результате влияния химических и механических раздражителей. Общее состояние больных страдает мало, но не редко обострения могут сопровождаться недомоганием, субфебрильной температурой.

Причиной возникновения являются: зубные отложения, дефекты пломбирования и протезирования, аномалии и деформации зубочелюстной системы, гормональные нарушения, заболевание ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, острые инфекционные заболевания, болезни кроветворной системы, изменения десны под влиянием солей тяже­лых металлов и др.

В клинике катаральный гингивит встречается чаще других. Воспаление может иметь место в маргинальном пародонте одного, двух зубов или быть генерализованным. Особенности локализации воспалительного процесса в маргинальном пародонте во многом зависит от этиологических факторов.

Динамика клинических изменений десен в ответ на ортодонтическое лечение съемными пластинчатыми аппаратами, характеризуется увеличением частоты и тяжести хронического катарального гингивита. Реакция эпителиальных клеток СОПР на лечение зубочелюстных аномалий пластиночными съемными аппаратами, проявляется усилением дистрофических изменений цитоплазмы и ядер, увеличением параметров ядер и уменьшением параметров клеток, снижением интенсивности процесса кератолизации клеток слизистой оболочки десен и твердого неба.

Изменение реактивности организма и соответственно снижение резистентности тканей пародонта и появление катарального гингивита возможны при ряде общесомагических заболеваний и гормональных нарушений, сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваниях, инфекционных болезнях, лучевых поражениях, нарушениях функции гипофиза, щитовидной и половых желез и др.

Генерализованные, симметричные поражения пародонта в молодом возрасте, с локализацией на в/ч и в области передних зубов обеих челюстей свидетельствует о превалирующей роли в их развитии скорее общих, чем местных раздражающих факторов.

При сердечно-сосудистых болезнях, особенно в стадии декомпенсации, наблюдается развитие гингивита. В начале возникают катаральные явления, слизистая оболочка десен приобретает синюшный цвет, ткань их становится набухшей. Ярко выражены застойные явления.

Клинически и экспериментально установлено, что при болезнях верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок, тонкий кишечник) гингивиты возникают в виде катаральных поражений десен. Наиболее выражены гингивиты в период обострения хронических колитов. У лиц, страдающих заболеваниями ЖКТ, слизистая оболочка рта находится в состоянии повышенной ранимости и пониженной сопротивляемости.

Гингивит при заболеваниях кроветворной системы нередко является первым, наиболее демонстративным клиническим признаком основной болезни. Поскольку в эмбриогенезе СОПР выполняет гемопоэтическую функцию, при болезнях крови в СОПР, в частности в десне, в первую очередь появляется воспаление. Возникновение пузырей и в дальнейшем эрозий по десневому краю, а также изменение формулы крови, нарушение общего состояния, увеличение селезенки и др., позволяют определить заболевание крови. Не редко при лейкозах (лимфолейкоз, миелолейкоз) гингивит начинает развиваться на фоне анемичной слизистой оболочки. Гиперемия протекает без выраженного отека тканей. В этих случаях гиперемированные участки четко выделяются в полости рта. В далеко зашедших случаях появляются кровоизлияния, и затем быстро развивается язвенный гингивит. Ощущается гнилостный запах изо рта. Больные боятся принимать пищу, неохотно разговаривают. Часто состояние полости рта причиняет больше неудобств, чем сама болезнь. Стоматологу приходится встречаться с такими больными в связи с кровотечениями из полости рта.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать этиологический признак (травматический, аллергический, инфекционный и др.) заболевания, данные анамнеза, выяснение сопутствующих заболеваний, результаты клинических, лабораторных, биохимических исследований.

Катаральный гингивит у взрослых чаще протекает как хронический воспалительный процесс. Симптоматика его довольно скудна: болевых ощущений, как правило, нет. Периодически может появляться кровоточивость при чистке зубов и неприятный запах изо рта. Десна бледная или цианотичная, иногда, валикообразно утолщена. Слизистая прикрепленной десны без изменений, парадонтальных карманов нет. Наличие зубных отложений, йодоположительная реакция. Общее состояние при катаральном гингивите не нарушено. На рентгенограмме костная ткань не изменена.

Острый катаральный гингивит - жалобы на боль, кровоточивость десен при чистке зубов и еде. Поверхность десны гладкая, блестящая отмечается отечность, яркая гиперемия и легкая кровоточивость при дотрагивании. Наличие зубных отложений, йодоположительная реакция. Острый катаральный гингивит не сопровождается деструктивными изменениями в альвеолярном отростке.

Патоморфологическая картина хронического катарального гингивита не имеет характерных особенностей, указывающих на его этиологию. Основные изменения обнаруживаются в эпителии и подлежащей соединительной ткани.

Морфологическим субстратом катарального гингивита является отек, набухание колагеновых волокон, нарушение процесса ороговения эпителия (паракератоз, акантоз), лимфоцитарно-, лейкоцитарно-, плазмоцитарная инфильтрация , сосудистая реакция.

Гистохимические изменения характеризуются накоплением гликогена в клетках шиловидного слоя эпителия, увеличение числа тучных клеток, изменение белково-гликозоаминогликанового комплекса.

При реопародонтографии наиболее характерными признаками являются крутой подъем реопародонтографической кривой, округлая вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная в верхней трети катокроты. Географический индекс колеблется в пределах 0,003-0,005, периферический тонус сосудов 17-19% , индекс периферической сопротивляемости 100-110% , индекс эластичности 65-70%.

Лечение катарального гингивита предусматривает устранение причины заболевания, противовоспалительная терапия, нормализация гигиенического состояния полости рта. Необходимо удалить налет с зубов. Для лечения десны используют растворы протеолитических ферментов, мази содержащие антибиотики, растворы антибиотиков, антисептиков (1% р-р трихопола, 1% р-р трихомоноцида, р-р фурацилина, цитраля), противовоспалительные средства растительного происхождения (коланхоэ, календула, чистотел).

Гигиенический уход за полостью рта составляет существенной звено в комплексной терапии всех гингивитов. Его необходимо сочетать с санацией полости рта, лечением соматической патологии, проведением общеукрепляющей, стимулирующей и противовоспалительной терапии.

8. Вопросы по теме занятия
1. Дайте определение гингивиту
Компетенции: ПК-2, ОПК-9
2. Этиология катарального гингивита
Компетенции: ПК-1
3. Классификации гингивитов.
Компетенции: ПК-6, ОПК-6
4. Клиника катарального гингивита
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-9
5. Дифференциальная диагностика катарального гингивита
Компетенции: ОПК-5
6. Принципы лечения и профилактики катарального гингивита.
Компетенции: ПК-1, ПК-8, ПК-12, ПК-17
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ГИНГИВИТ, РЕЗИСТЕНТНЫЙ К ОБЫЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ, РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
1) гастроэнтерологических;
2) эндокринных;
3) опорно-двигательной системы;
4) сердечно-сосудистых;
5) мочеполовой системы;
Компетенции: ПК-2
2. КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЕСЕН ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:
1) наличия ретикулярных клеток;
2) скоплением эозинофилов;
3) повышения проницаемости сосудистой стенки;
4) повреждения эндотелиальных клеток лизосомальными ферментами;
5) пролиферации эпителия по поверхности корня;
Компетенции: ОПК-9
3. ОБРАЗОВАНИЮ ОБИЛЬНОГО ЗУБНОГО НАЛЕТА СПОСОБСТВУЮТ:
1) фтор содержащие зубные пасты;
2) прием витаминов;
3) употребление белков;
4) употребление цитрусовых;
5) углеводистая пища;
Компетенции: ПК-1
4. ОБРАЗОВАНИЮ ОБИЛЬНОГО ЗУБНОГО НАЛЕТА СПОСОБСТВУЮТ:
1) лечебно-профилактические зубные пасты;
2) ксеростомия;
3) употребление белков;
4) употребление цитрусовых;
5) использование жесткой зубной щетки;
Компетенции: ПК-1
5. КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЕСЕН ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:
1) пролиферации эпителия по поверхности корня;
2) токсического воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;
3) нарушения реологического свойства крови;
4) инфильтрации десны лейкоцитами;
5) скопления эозинофилов;
Компетенции: ПК-2
6. ЯРКАЯ ГИПЕРЕМИЯ ДЕСНЫ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ:
1) хроническом периодонтите;
2) хроническом гингивите;
3) хроническом пародонтите;
4) обострении хронического гингивита;
5) пародонтозе;
Компетенции: ПК-5
7. ЯРКАЯ ГИПЕРЕМИЯ ДЕСНЫ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ:
1) остром гингивите;
2) хроническом гингивите;
3) хроническом пародонтите;
4) десмодонтозе;
5) пародонтозе;
Компетенции: ПК-5
8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА:
1) кровоточивость десен при зондировании;
2) гноетечение из патологических карманов;
3) гипертрофия десневых сосочков на 1/3 коронки;
4) наличие десневого кармана глубиной до 3,5 мм;
5) подвижность зубов 1 степени;
Компетенции: ПК-6
9. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА:
1) наличие десневого кармана глубиной 5-6 мм;
2) гноетечение из патологических карманов;
3) отсутствие патологической подвижности зубов;
4) наличие десневого кармана глубиной до 3,5 мм;
5) подвижность зубов 1 степени;
Компетенции: ПК-6
10. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА:
1) отсутствие изменений на рентгенограмме;
2) остеопороз вершин межальвеолярных перегородок с сохранением компактной пластинки;
3) убыль костной ткани на 1/3 высоты межальвеолярной перегородки;
4) остеосклероз вершин межзубных перегородок;
5) убыль костной ткани на 2/3 высоты межальвеолярной перегородки;
Компетенции: ПК-5, ПК-6
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больная М. 24 года. Обратилась с жалобами на периодическую кровоточивость десны в области 26 зуба, застревание пищи между 25-26 зубами, в последние 2 дня появилась боль в области 26 при приеме пищи. Анамнез: 2 года назад произведена реставрация коронки 26 зуба. Жалобы на кровоточивость десны появились год спустя. Объективно: 25 зуб интактный, на медиально - жевательной поверхности 26 -пломба, межзубное пространство между 25 и 26 свободно от пломбировочного материала, контактный пункт между зубами отсутствует. Десневой сосочек между 25 и 26 отечен, застойно- гиперемированного цвета, при надавливании у его основания наблюдается кровоточивость и болезненность. Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной -1,2 балла, зубной камень отсутствует.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Назовите основной этиологический фактор.;
Вопрос 3: Проведите дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Составьте план лечения.;
Вопрос 5: Какой препарат для местной терапии будет способствовать скорейшему выздоравлению?;
Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-5, ОПК-9
2. Больная К., 24 лет. Обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта. Заметила кровоточивость 6 мес назад. Объективно: десневые сосочки на верхней и нижней челюсти застойно – гиперемированы, рыхлые, кровоточат при зондировании, имеются обильные назубные отложения, кариозные зубы, нависающие, травмирующие десну края пломб. На окклюзиограмме множественные суперконтакты.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Какие дополнительные методы исследования подтвердят Ваш диагноз?;
Вопрос 3: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Составьте план лечения.;
Вопрос 5: Какие процедуры Вы будите рекомендовать с профилактической целью?;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-9
3. Больной Д., 22 года, обратился с жалобами на кровоточивость, зуд в области десны, повышенное отложение зубного налета. Анамнез: отмечает кровоточивость в течение 4 месяцев, страдает хроническим гастритом. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно - гиперемированые, отечные, рыхлые, кровоточивость 2 степени. Пародонтальные карманы не определяются, зубы устойчивые, имеются наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева положительная, индекс РМА= 53%.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Интерпретируйте положительную пробу Шиллера – Писарева.;
Вопрос 3: О чем свидетельствует индекс РМА?;
Вопрос 4: С какими заболеваниями пародонта необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 5: План лечения.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-5, ОПК-9
4. В клинику обратился пациент М. 18 лет с жалобами на зуд, кровоточивость десен, появившимися 10 месяцев назад. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта: обильный зубной налет, зубодесневые сосочки и маргинальная десна на всем протяжении слабо гиперемирована.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Причины заболевания?;
Вопрос 3: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 4: Назначьте дополнительные методы исследования.;
Вопрос 5: Профилактика данного заболевания.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-9
5. Больной К., 24 года, обратился с жалобами на боль, кровоточивость десны, чувство жжения во рту, слабость. Анамнез: отмечает боль, кровоточивость, чувство жжения в течение недели, после перенесенного ОРЗ, в анамнезе аллергия на многие лекарственные препараты. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышение температуры тела до 37,2 градусов в вечернее время, десневые сосочки верхней и нижней челюсти гиперемированые, рыхлые, кровоточащие, Региональные лимфатические узлы непальпируются. Целостность зубо-десневого соединения не нарушена, зубы устойчивые, имеются обильные наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева положительная, йодное число Свракова 6,4. Имеются кариозные зубы.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: О чем свидетельствует йодное число Свракова ?;
Вопрос 3: С какими заболеваниями СОПР необходимо провести дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Консультация какого специалиста позволит назначить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме?;
Вопрос 5: Составьте план лечебно-профилактических мероприятий.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-5, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современные научные концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта.
2. Современное аппаратурное лечение заболеваний пародонта.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Удаление зубных отложений (https://www.youtube.com/watch?v=k0SVMsmiRgk)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 5. Хронический гипертрофический гингивит.  (Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-12, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Гипертрофия десны часто встречается при нарушении выработки половых гормонов, некоторых заболеваниях крови, приеме ряда фармакологических препаратов. Врач-стоматолог терапевт должен уметь диагностировать и лечить гипертрофическое воспаление десны, а также проводить профилактические мероприятия.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать принципы, алгоритмы, методы лечения стоматологических заболеваний, лекарственные препараты для местного и общего лечения стоматологических заболеваний, методы лечения заболеваний пародонта, этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта., удалить зубные отложения с помощью ульразвукового скейлера., приготовить и наложить десневую повязку., составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой определения индекса гигиены по фёдорову-володкиной., оценкой состояния тканей пародонта с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса., оценкой состояния тканей пародонта с помощью пробы шиллера-писарева., оценкой индекса кровоточивости десневого сосочка., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., методикой удаления твердых зубных отложений ручным методом., методикой удаления мягких зубных отложений циркулярной щеткой., методикой определения и оценки индекса гигиены по грину-вермилиону., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Гипертрофический гингивит- это хронический воспалительный процесс десны, сопровождающийся пролиферативными явлениями.

В клиническом течении возможны обострения, ремиссии.

По распространенности различают генерализованный и локализованный гипертрофический гингивит.

Выделяют отечную и фиброзную формы. По степени тяжести: 1 ст. разрастание десны до 1/3 высоты коронки; 2 ст. – до 1/2; 3 ст. – 2/3 и более.

Дифференциальная диагностика различных форм гингивита

Катаральный

Гипертрофический

Язвенный

этиология

Зубные отложения, дефекты пломбирования и протезирования. аномалии и деформации ЗЧС, гормональные нарушения, заболевания ЖКТ, ССС, острые инфекционные заболевания, болезни крови.

Гормональные

сдвиги в организме

(юношеский, беременных), прием лекарственных препаратов, изменения со стороны белой крови, авитаминоз С, патология прикуса, нерациональное протезирование и пломбирование, зубной камень.

Суперинфекция фузиформных бактерий и спирохет, простейших наряду со стрептококком и стафилококком.

Предрасполагающие факторы: изменение реактивности организма после перенесенных общих инфекционных заболеваний (грипп, ангина),переохлаждения, авитаминоз.

Субъективные ощущения

Кровоточивость десен при чистке зубов или приеме твердой пищи, чувство жжения и расширения в деснах.

Выраженная кровоточивость десен

при приеме пищи, чистке зубов, явные косметические дефекты, неприятный запах изо рта.

Боль в деснах, усиливающаяся при приеме пищи, неприятный запах изо рта, общее недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Проявления

Гиперемия, отек слизистой оболочки десны (при генерализованном процессе) и одному или группе зубов при локализованном воспалении. Десневой край болезненен, легко кровоточит, на зубах окрашенный кровью зубной налет, неприятный запах изо рта, поверхность десны гладкая, блестящая, ярко гиперемированная при остром течении.

Гипертрофия десневых сосочков, которые могут быть рыхлыми, кровоточащими. Гипертрофированные десневые сосочки плотные, бледные, не кровоточащие. Ложные десневые карманы, выделение экссудата. Возможен некроз вершин десневых сосочков, остеопороз, акантоз в вакуольной дистрофией клеток шиповатого слоя. В более глубоких слоях фиброз соединительно тканных структур.

На фоне воспаления (гиперемия, цианоз, отек) обнаруживается изъязвление десневого края. Язвенные поверхности покрыты фибринозным или некротическим налетом. Изъязвления верхушек межзубных сосочков, вследствие чего они приобретают усеченную форму. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны, зубы слегка подвижны. На рентгенограмме остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.

Хирургическое лечение гипертрофического гингивита.

Диатермокоагуляция.

Свертывание или створаживание тканей под влиянием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных сосочков, при других гиперпластических процессах. Этот метод показан при:

  1. гипертрофическом гингивите,
  2. фиброматозе десен,
  3. пародонтите, при глубине пародонтальных карманов более 3 мм,
  4. пародонтальных абсцессах.

Применяют аппараты ДКС- 2М, ДКГ -1, и специальные к ним электроды. Температура тканей под электродами достигает 80-90° . Происходит необратимое свертывание тканевых белков, коагуляция сосудистых стенок, свертывание крови. Применяется моно-и биоактивная методика коагуляции. При моноактивной методике электрокоагуляции пародонтального кармана активный электрод в виде иглы вводят на всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг зуба, избегая контакта с зубом. Для гипертрофированных межзубных сосочков активным электродом служит тонкое лезвие, заточенное в виде копья. Инструмент погружают у основания десневого сосочка и отсекают его. При биоактивном методе электроды располагают по сторонам оперируемого участка тканей на расстоянии 2 см друг от друга. Межзубные сосочки коагулируют с язычной (небной) и вестибулярной стороны. Некротизированные ткани удаляют ложечкой или экскаватором. Рану промывают антисептиками, на 1-2 суток накладывают нетвердеющую повязку с добавлением биоактивных веществ (витамины, гормоны, ферменты).

Недостатки метода:

Затрудненный контроль над глубиной и интенсивностью повреждения окружающих тканей. Заживление проходит более длительно (10-14 дней), иногда с образованием рубца. При контакте с твердыми тканями зуба возможны ожоги пульпы.

Криохирургия- деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры. Используют жидкий азот, фреон, С02.

Преимущества: четкое ограниченное разрушение тканей, безболезненность, гемостатический эффект.

Показания:

  1. глубокие пародонтальные карманы (5-7 мм ),
  2. обильные разрастания грануляций,
  3. гипертрофический гингивит,
  4. пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы.

В процессе криодиструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение, замораживаемых тканей: восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей через 3-5 минут после оттаивания криозонда, крионикроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 часов после замораживания), регенерация (через 3-6 дней).

Коррегирующая гингивотомия: Иссечение разросшихся десневых сосочков, формирование фестончатого края.

Гингивоэктомия:

Показания: множественные патологические зубодесневые карманы, глубиной до 5мм, при горизонтальной убыли костной ткани альвеолярного отростка, а также гипертрофический гингивит.

Инструменты: скальпель, крючки и экскаваторы, кюретки и ложечки, пилочки-рашпили.

Методика: после местной анестезии маркируют патологические зубодесневые карманы, т.е. измеряют глубину их и наносят ее на вестибулярной поверхности десны " кровоточащими точками. Затем по отметкам на всем протяжении производят иссечение десны двумя горизонтальными разрезами с вестибулярной и язычной или небной поверхности до уровня кости. Часто разрезы при этой операции имеют волнообразный вид, т.к. глубина патологических зубодесневых карманов неодинакова. После иссечения измененной десны, обнажаются межзубные отложения и грануляции, а от этого в значительной мере зависит успех операции. Раневую поверхность, образовавшуюся после удаления края десны, обрабатывают 3% р-ром Н202 и закрывают либо йодоформным тампоном, либо десневой повязкой.

Послеоперационный уход.

Впервые несколько часов после операции может появиться кровоточивость из раны края десны. Поэтому прием пищи разрешается через несколько часов. Десневую повязку снимают через 24-48 часов. В последующем назначают теплые вяжущие полоскания, отваром шалфея, ромашки. Можно назначать полоскания зубными эликсирами. Во время посещения врача больному производят местно, аппликации кератолина, маслом шиповника и др. средств, способствующих эпителизации и более быстрому заживлению.

Преимущества: возможна одномоментная обработка значительного количества патологических зубодесневых карманов 6-8 и более. Удаление грануляций и поддесневых зубных отложений производят под контролем зрения.

Недостатки:

После заживления раны края десны возникает значительное обнажение шеек и поверхности корня зуба, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах в области передних зубов.

Профилактика:

  1. Первичная (предупреждение причины заболевания).
  2. Вторичная (ранних признаков патологических изменений в пародонте для предупреждения их прогрессирования).

Составные компоненты:

  1. Исключение травматических факторов (зубной камень, кариозные полости, нависающие края пломб, некачественные протезы, аномалии прикуса и т.д.)
  2. Качественный гигиенический уход за полостью рта с проведением контрольных чисток.
  3. Третичная профилактика. Включает весь комплекс мер (терапевтических, хирургических, ортопедических), направленных на купирование патологии пародонта, предупреждение осложнений и восстановление функций жевательного аппарата.
8. Вопросы по теме занятия
1. Этиология гипертрофического гингивита
Компетенции: ПК-1, ПК-12, ПК-17
2. Патоморфология гипертрофического гингивита
Компетенции: ОПК-9
3. Клиника гипертрофического гингивита
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-9
4. Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5
5. Принципы лечения и профилактики гипертрофического гингивита.
Компетенции: ПК-8, ПК-12, ПК-17
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. РАННИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ВОСПАЛЕНИЯ ДЕСНЫ:
1) деформация десневых сосочков;
2) карман до 3 мм;
3) кровоточивость при зондировании десневых сосочков;
4) некроз десневых сосочков;
5) карман до 2 мм;
Компетенции: ПК-1, ПК-5
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ:
1) кровоточивость десны при чистке зубов и откусывании пищи;
2) увеличение в объеме десны;
3) образование ложных десневых карманов;
4) нарушение зубодесневого соединения;
5) отсутствие кровоточивости;
Компетенции: ПК-5
3. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) образование ложных десневых карманов;
2) разрастание неизмененной в цвете десны;
3) резкая гиперемия и отек десны;
4) нарушение зубодесневого соединения;
5) отсутствие кровоточивости;
Компетенции: ПК-5
4. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) нарушение зубодесневого соединения;
2) разрастание неизмененной в цвете десны;
3) образование ложных десневых карманов;
4) боль при жевании;
5) отсутствие кровоточивости;
Компетенции: ПК-5
5. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ФИБРОЗНОЙ ФОРМЫ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) кровоточивость десны при чистке зубов и откусывании пищи;
2) разрастание неизмененной в цвете десны;
3) резкая гиперемия и отек десневых сосочков;
4) боль при жевании;
5) нарушение зубодесневого соединения;
Компетенции: ПК-5, ПК-6
6. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ФИБРОЗНОЙ ФОРМЫ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) кровоточивость десны при чистке зубов и откусывании пищи;
2) нарушение зубодесневого соединения;
3) резкая гиперемия и отек десневых сосочков;
4) боль при жевании;
5) отсутствие кровоточивости;
Компетенции: ПК-5, ПК-6
7. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:
1) с пародонтитом;
2) с фиброматозом;
3) с пародонтозом;
4) с герпетическим гингивостоматитом;
5) с парадонтомами;
Компетенции: ОПК-5
8. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ФИБРОЗНОЙ ФОРМЫ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:
1) с пародонтитом;
2) с фиброматозом;
3) с пародонтозом;
4) с герпетическим гингивостоматитом;
Компетенции: ОПК-5
9. ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ КАРМАН, ОБРАЗУЮЩИЙСЯ ПРИ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА, НАЗЫВАЕТСЯ:
1) десневой;
2) ложный;
3) пародонтальный;
4) костный;
5) зубной;
Компетенции: ПК-5, ПК-6
10. ФОРМА ДЕСНЕВОГО СОСОЧКА ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОМ ГИНГИВИТЕ:
1) остроконечная;
2) шаровидная;
3) кратеровидная, усеченная;
4) сглаженная;
5) фестончатая;
Компетенции: ПК-5
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больная 17 лет жалуется на болезненность и кровоточивость десен во время чистки зубов и при приёме пищи. Анамнез: кровоточивость усиливается во время месячных. Подобные явления беспокоят периодически, чаще весной и осенью в течение трех лет, последние три месяца болезненность и кровоточивость десен усилились. Курит три года. Объективно: определяется гиперемия, отечность десневого края, покрывающего 1/3 коронки зуба, ложные зубо-десневые карманы, зубы интактные, повышенная вязкость слюны, обильный мягкий зубной налет, гигиенический индекс OGI(S)- 2,5.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Перечислите этиологические факторы.;
Вопрос 3: Назовите естественные защитные факторы полости рта, способствующие самоочищению.;
Вопрос 4: Объясните влияние курения на развитие воспалительных заболеваний пародонта.;
Вопрос 5: Роль энзимов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-12, ПК-17, ОПК-9
2. Больной А. 18 лет жалуется на увеличение десны в области фронтальных зубов обеих челюстей, кровоточивость, боль во время приема пищи. Анамнез: подобные явления появились год назад. Объективно: в области верхних и нижних фронтальных зубов межзубные сосочки гипертрофированы, покрывают коронки до 1/3 высоты, дёсна болезненная при прикосновении, кровоточит. Зубы покрыты мягким налётом, отмечается отложение наддесневого зубного камня. Имеется скученность резцов во фронтальном отделе.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Проведите дифференциальную диагностику.;
Вопрос 3: Какой дополнительный метод обследования подтвердит диагноз?;
Вопрос 4: Основные причины заболевания.;
Вопрос 5: План лечебно-профилактических мероприятий.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-5, ОПК-9
3. Больная 16 лет обратилась с жалобами на боль и кровоточивость десен при приеме пищи, чистке зубов. Анамнез: жалобы беспокоят 4 месяца, связывает с появлением менструации. Объективно: Слизистая оболочка десны гиперемирована, выражен отек десневых сосочков, которые закрывают 1/2 коронки зубов, кровоточивость III степени, РМА 70%. ГИ-1,8.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Основная причина заболевания?;
Вопрос 3: Методика оценки гигиенического состояния полости рта с помощью индекса Грина-Вермиллиона.;
Вопрос 4: Методика определения степени кровоточивости по опросу больного.;
Вопрос 5: Методика определения индекса РМА.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-9
4. В клинику обратилась пациентка К. 20 лет с жалобами на увеличения объема десны, кровоточивость, усиливающуюся при чистке зубов и приеме пищи. Анамнез: жалобы проявлялись 3 месяца назад. Наблюдается в женской консультации по поводу беременности. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта наблюдается скученность зубов во фронтальном и боковых отделах. Десневые сосочки отёчны, гиперемированы, кровоточат при зондировании, покрывают до 1/3 коронки зуба, имеют глянцевую поверхность, после надавливания на поверхность сосочка тупой частью инструмента остаётся углубление. Имеются назубные отложения.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Причины заболевания?;
Вопрос 3: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 4: Какие дополнительные методы обследования следует провести?;
Вопрос 5: План лечебно-профилактических мероприятий при легкой и тяжелой форме данного заболевания.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-5, ОПК-9
5. В клинику обратилась пациентка Е. 28 лет с жалобами на выпадение пломбы в 24 зубе, а так же на изменение формы десны около 23,24 и 25 зубов в течение 11 месяцев. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта на контактно-дистальной поверхности в пришеечной области 24 зуба кариозная полость, 23, 24, 25 зубы скученные. Десна в области 23, 24, 25 зубов имеет вид утолщенного в основании валика и округлой формы гиперплазированных сосочков, резко выступающих в вестибулярном направлении. Десна безболезненна, кровоточивость отсутствует. При пальпации определяется выраженная плотность гипертрофированного участка. Обильный зубной налет.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Возможные причины заболевания?;
Вопрос 3: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 4: Какие дополнительные методы обследования следует провести?;
Вопрос 5: План лечебно-профилактических мероприятий;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современное аппаратурное лечение заболеваний пародонта.
2. Современное оборудование для диагностики состояния тканей пародонта
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Удаление зубных отложений (https://www.youtube.com/watch?v=k0SVMsmiRgk)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 6. Язвенный гингивит.  (Компетенции: ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-9, ПК-12, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Больные язвенным гингивитом требуют особого подхода. Это чаще всего люди, которые недавно перенесли тяжелое заболевание и продолжают страдать от проявлений в полости рта язвенно-некротического процесса. Лечение и профилактика данной формы гингивита строится на принципе максимального индивидуального подхода к больному с учетом данных общего и стоматологического статуса.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать принципы, алгоритмы, методы лечения стоматологических заболеваний, лекарственные препараты для местного и общего лечения стоматологических заболеваний, методы лечения заболеваний пародонта, этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., провести осмотр десны и оценить её состояние., удалить зубные отложения с помощью ульразвукового скейлера., приготовить и наложить десневую повязку., составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой определения индекса гигиены по фёдорову-володкиной., оценкой состояния тканей пародонта с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса., оценкой состояния тканей пародонта с помощью пробы шиллера-писарева., оценкой индекса кровоточивости десневого сосочка., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., методикой удаления твердых зубных отложений ручным методом., методикой удаления мягких зубных отложений циркулярной щеткой., методикой определения и оценки индекса гигиены по грину-вермилиону., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Язвенный гингивит, который раньше именовался язвенно-некротический гингивит Венсана - инфекционное заболевание, вызываемое фузобактериями и спирохетой (боррелия) Венсана. Возбудители язвенно-некротического гингивита Венсана относятся к резистентной флоре полости рта и обнаруживаются в небольшом количестве у всех людей в норме. Больше всего этих микробов в десневом желобке.

Этиология. Решающую роль в возникновении заболевания играет, как правило, понижение сопротивляемости организма, как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспириллярным симбиозом, при общем охлаждении , общем заболевании, перенесенных инфекционных заболеваниях, переутомлении, стрессе, недостаточном питании, гиповитаминозе. Предрасполагающим фактором служит так же нарушения целостности слизистой оболочки - при травмах острыми краями зубов, нависающими пломбами. Чаще возникает у людей с несанированной полостью рта, при отложении над-и поддесневого зубного камня.

Клиника. Клинически различают острое и хроническое течение.

При остром язвенном стоматите больные жалуются на недомогание, головную боль, потерю аппетита, повышение температуры тела, снижение работоспособности, гнилостный запах изо рта, боли в деснах, кровоточивость, затруднение приема пищи, иногда боль при глотании (ангина Венсана), тризм.

При общем осмотре эти лица производят впечатление тяжелобольных, они адинамичны, вследствие затрудненного глотания, наблюдается слюнотечение, резко выражен­ный запах изо рта со сладковатым привкусом. Характерна системность поражения десневого края, иногда ангина, поражения слизистой оболочки щек, языка, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При легкой степени локализованного процесса выраженные общие нарушения отсутствуют. Выявляются только некротизированные десневые сосочки и часть краевой десны, между здоровой и пораженной десной определяется четкая демаркационная линия, некротизированная часть бесструктурная, после удаления ее инструментом обнажается кровоточащая поверхность. Характерный симптом вследствие изъязвления десневых сосочков, они приобретают усеченную форму.

При поражении средней тяжести в патологический процесс вовлекается межзубной сосочек, маргинальная и альвеолярная десна. Усугубляются все симптомы, ухудшается общее состояние больного.

При генерализованном процессе тяжелой степени больной вялый, потливый, цвет лица приобретает землистый оттенок, усиливаются боли даже вне приема пищи. Увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы, повышена температура тела до 38-39°. Слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, межзубные сосочки некротизированы на всем протяжении в/ч и н/ч.

Сохранившаяся десна покрыта грязно серым фибриновым налетом, после снятия которого обнажается язвенная кровоточащая поверхность. После отторжения некротических участков нередко обнажаются шейки зубов. Язык обложенный, вследствие нарушения процессов самоочищения наблюдается обилие мягкого зубного налета.

Хронический язвенный гингивит чаще развивается как исход острого процесса и характеризуется вялым течением. Больные жалуются на постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен, неприятный запах изо рта. Десна застойно гиперемирована, отечна, изъязвленный край валикообразно утолщен. Нередко в результате некроза десневых сосочков утрачивается фистончатость десневого края, межзубные промежутки открыты, зияют. Протекает хронический язвенный гингивит, как правило, в легкой форме, реже - средней тяжести.

При рентгенологическом исследовании отмечается остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.

Дифференциальная диагностика.

Язвенно-некротический гингивит Венсана необходимо дифференцировать с симптоматическим язвенным гингивитом при отравлениях солями тяжелых металлов, бензином, бензолом, при системных заболеваниях крови, сердечно-сосудистой системы и герпетическим гингивостоматитом.

Лечение

Общее лечение - при тяжелых и средней тяжести поражениях назначают:

  1. Метронидазол внутрь по 0,25 1таб. Зраза в день в течение 5-10 дней (трихопол, флагил, клион),
  2. Антибиотики широкого спектра действия - эритромицин, тетрациклин , 7-10 дней,
  3. десенсибилизирующую терапию (кальция, антигистаминные ср-ва).
  4. Витаминотерапию.

При любой степени тяжести назначают витамины С и Р , рекомендуют высококоллорийную пищу. По показаниям назначают внутрь сердечные средства. При затяжном течении процесса назначают общестимулирующую терапию.

Местное лечение:

  1. Аппликационное обезболивание 10% или 2-10% р-рами лидокаина, 1-2% р-рами или 5% мазью пирамикаина, 4-10% р-рами тримекаина в течение 4 мин., 1% р-р мефемината натрия на 10-15 мин перед удалением травмирующих десну зубных отложений. С этой же целью можно применять жидкость ПДД.
  2. Антисептическая терапия - воздействует на этиологический фактор. Назначают обрабатывать перекисью водорода 3%, этакридина лактата. Межзубные промежутки обрабатывают с помощью турунд, после чего приступают к тщательному и осторожному удалению зубных отложений. После удаления зубных отложений используют мази содержащие антибиотики: тетрациклиновую, дибиомициновую. эритромициновую. алететриновую и др. Хороший эффект дают мази, имеющие в своем составе кроме антибиотика широкого спектра действия глюкокортикоид, обладающий мощными противовоспалительными свойствами: " Гиоксизон", " Оксизон", " Оксикорт", гель " Префузин", " Периодонт" фирмы Септодонт и др. Эффективны аэрозольные препараты: оксициклозоль, левовинизоль, мазь Пропоцеум.
  3. Ферментотерапия, направлена на очищение язвенной поверхности от некротических масс. Трипсин, хемотрипсин, хемопсин, рибонуклеаза. Их можно использовать также для электрофореза, ультрафонофореза, в виде эмульсии на 30% масляном р-ре токоферола ацетата. Удобна для этой цели мазь " Ируксол", которая содержит и протеолитические ферменты и антибиотики широкого спектра действия.
  4. Кератопластичекие средства- каратолин, масляные р-ры витаминоаА, Е, солкосерил, линимент алоэ, масло шиповника, фитодонт, полиминерал, мазь каланхоэ, ингалипт, облепиховое масло. После начала эпителизации можно пользоваться отварами трав: календула, шалфей, подорожник, зверобой, эвкалипт, корневище змеевика, лапчатки.
  5. Физиотерапия: лазер, КУФ, гидротерапия р-рами антисептиков. При упорном течении заболевания или его рецидивах на протяжении года необходимо обследование для исключения заболеваний кроветворной, эндокринной и др. систем, специфических инфекций, аллергических и профессиональных поражений.

Диета должна включать молочнокислые продукты, сырые яйца, свежие сырые овощи.

Язвенный гингивит сопровождается разной степенью тканевого некроза, поэтому итогом язвенного поражения не может быть полное выздоровление: оно всегда частичное, и это проявляется в стойкой деформации десневого края (сглаживание десневых сосочков, появление зияющих межзубных промежутков).

8. Вопросы по теме занятия
1. Этиология язвенного гингивита
Компетенции: ПК-1, ПК-17
2. Патоморфология язвенного гингивита
Компетенции: ОПК-9
3. Клиника язвенного гингивита
Компетенции: ПК-5, ПК-6
4. Дифференциальная диагностика язвенного гингивита
Компетенции: ОПК-5
5. Принципы лечения и профилактики язвенного гингивита
Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-12
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ВЫЗЫВАЮТ:
1) стафилококки и спирохеты;
2) спирохеты и фузобактерии;
3) фузобактерии и лактобациллы;
4) стрептококки и стафиллококки;
5) стрептококки и фузобактерии;
Компетенции: ПК-1
2. В СОСКОБЕ С ПОВЕРХНОСТИ ЯЗВ ПРИ ГИНГИВИТЕ ВЕНСАНА ОБНАРУЖИВАЮТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО:
1) некротизированные клетки;
2) стрептококки;
3) разрушенные лейкоциты;
4) слущенный эпителий;
5) стафилококки;
Компетенции: ПК-5
3. В СОСКОБЕ С ПОВЕРХНОСТИ ЯЗВ ПРИ ГИНГИВИТЕ ВЕНСАНА ОБНАРУЖИВАЮТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО:
1) стрептококки;
2) фузобактерии;
3) разрушенные лейкоциты;
4) слущенный эпителий;
5) стафилококки;
Компетенции: ПК-5
4. В СОСКОБЕ С ПОВЕРХНОСТИ ЯЗВ ПРИ ГИНГИВИТЕ ВЕНСАНА ОБНАРУЖИВАЮТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО:
1) стрептококки;
2) стафилококки;
3) разрушенные лейкоциты;
4) слущенный эпителий;
5) спирохеты;
Компетенции: ПК-5
5. ФОРМА ДЕСНЕВОГО СОСОЧКА ПРИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ГИНГИВИТЕ:
1) остроконечная;
2) шаровидная;
3) кратеровидная, усеченная;
4) сглаженная;
5) фестончатая;
Компетенции: ПК-5
6. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:
1) с проявлениями на СОПР ВИЧ-инфекции;
2) с красным плоским лишаем;
3) с травматическими язвами;
4) с пузырчаткой;
Компетенции: ОПК-5
7. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:
1) с лейкозом;
2) с красным плоским лишаем;
3) с травматическими язвами;
4) с пузырчаткой;
Компетенции: ОПК-5
8. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:
1) с пузырчаткой;
2) с отравлениями солями тяжелых металлов;
3) красным плоским лишаем;
4) с травматической язвой;
Компетенции: ОПК-5
9. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ГИНГИВИТЕ:
1) кровоточивость при чистке зубов;
2) разрастание десны;
3) подвижность зубов;
4) боль в зубах от температурных раздражителей;
5) зуд в деснах;
Компетенции: ПК-5
10. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ГИНГИВИТЕ:
1) боль в зубах от температурных раздражителей;
2) разрастание десны;
3) подвижность зубов;
4) неприятный запах изо рта;
5) зуд в деснах;
Компетенции: ПК-5
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больной Н., 43 лет обратился с жалобами на неприятный запах изо рта, боли и кровоточивость десен, повышение температуры до субфебрильных цифр в течение двух дней. Начало заболевания больной связывает с недавним переохлаждением. Курит. Объективно: обилие мягкого зубного налета, полость рта не санирована, десневые сосочки усеченной формы, их верхушки некротизированы, изъязвлены. Между здоровой и пораженной десной определяется демаркационная линия.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику, консультации каких смежных специалистов потребуются?;
Вопрос 3: Проведите дополнительный метод обследования, позволяющий подтвердить Ваш диагноз.;
Вопрос 4: Дайте рекомендации пациенту.;
Вопрос 5: Назначьте местное лечение.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-9, ПК-12, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9
2. Больной 45 лет. Жалобы: на подвижность зубов, запах изо рта. Анамнез: Беспокоит несколько лет. Ранее отмечал кровоточивость десен при чистке зубов. Не лечился. Считает себя соматически здоровым. Зубы чистит регулярно. Объективно: На всех зубах отложения над- и поддесневого зубного камня. гигиенический индекс OGI(S)=2,8. Десневой край гиперемирован с синюшным оттенком. Десневые сосочки неплотно прилегают к шейкам зубов. Кровоточивость 2 степени, пародонтальные карманы 3-4 мм в области жевательных зубов верхней и нижней челюсти; до 6 мм во фронтальном отделе, распространяющиеся на все резцы. Имеется серезно-гнойное отделяемое. Подвижность 16, 17, 26, 27, 46 -2 степени, во фронтальном отделе 3 степени. Несъёмные ортопедические конструкции на зубах верхней челюсти неудовлетворительного качества. Слюна вязкая, тягучая.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Проведите основные методы обследования.;
Вопрос 3: Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для постановки диагноза.;
Вопрос 4: Какие методы исследования позволят оценить состояние кровотока в десне.;
Вопрос 5: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9
3. Больная 21 года жалуется на общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, невозможность принятия пищи из-за резкой болезненности. Анамнез: 2 месяца назад перенесла пневмонию. Вышеуказанные жалобы появились 3 дня назад. Объективно: разлитая гиперемия слизистой оболочки десны на верхней и нижней челюсти, обильное отложение мягкого зубного налёта. На десне в области нижней челюсти определяется три очага изъязвления диаметром до 4 мм., покрытых некротическим налетом.
Вопрос 1: Укажите нормальный цвет и тургор десневых сосочков.;
Вопрос 2: За счет чего осуществляется барьерная функция пародонта?;
Вопрос 3: Какое гистологическое строение имеет многослойный плоский ороговевающий эпителий.;
Вопрос 4: Поставьте диагноз.;
Вопрос 5: Какие слои многослойного плоского ороговевающего эпителия поражены при данной патологии?;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-17, ОПК-9
4. Больная 20 лет жалуется на общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, боль в области десны, усиливающаяся при принятия пищи. Анамнез: месяц назад перенесла бронхит. Выше указанные жалобы появились 2 дня назад. Объективно: слизистая оболочка десен гиперемирована на всем протяжении, обильное отложение мягкого зубного налёта. На слизистой оболочке десневого края нижней челюсти определяются пять очагов изъязвления округлой формы, диаметром 2-3 мм., покрытые некротическим налетом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 5мм., болезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Вопрос 1: Укажите цель пальпации регионарных лимфоузлов при данной патологии.;
Вопрос 2: Укажите цвет кожных покровов лица при интоксикации организма микробными токсинами.;
Вопрос 3: Укажите нормальный цвет и тургор десневых сосочков.;
Вопрос 4: Поставьте диагноз.;
Вопрос 5: Назовите возбудителей данного заболевания.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-9
5. В клинику обратился пациент А. 28 лет с жалобами на боль, кровоточивость десен, усиливающуюся при приеме пищи, гнилостный запах изо рта, общее недомагание, повышение температуры тела до 38 градусов. Анамнез: пациент страдает хроническим тонзиллитом, обострение наблюдалось 2 раза в течении 3-х месяцев. Занимался самолечением. За медицинской помощью не обращался. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В полости рта: выраженная отечность, гиперемия в области десны с изъявлением верхушек межзубных сосочков в области 9 зубов. Форма межзубных сосочков похожа на усеченный конус. На зубах обильные мягкие отложения.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Причины заболевания? Предрасполагающие факторы?;
Вопрос 3: С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?;
Вопрос 4: Какие дополнительные методы обследования следует провести?;
Вопрос 5: План лечения?;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-9, ОПК-5, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современные научные концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта.
2. Современное аппаратурное лечение заболеваний пародонта.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Удаление зубных отложений (https://www.youtube.com/watch?v=k0SVMsmiRgk)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 7. Пародонтит.  (Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический)
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Пародонтит разной тяжести диагностируется у 70% взрослого населения. Заболевание приводит не только к ранней потере зубов, но и является хроническим очагом инфекции. Пародонтит часто сопровождается заболеваниями суставов, почек, изменениями в сердечнососудистой системе. Врач-стоматолог обязан уметь провести диагностику состояния пародонта, применив основные и дополнительные методы.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., основы научно-исследовательской деятельности, методы научных исследований, морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., определить и оценить глубину пародонтального кармана., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта., определить глубину преддверия полости рта и высоту прикрепления уздечек губ., определить наличие поддесневого зубного камня, выделений из пародонтального кармана., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть оценкой состояния тканей пародонта с помощью пробы шиллера-писарева., оценкой индекса кровоточивости десневого сосочка., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, записью результатов осмотра стоматологического больного и результатов основных и дополнительных методов обследования, подготовить обзор литературных данных по тематике модуля
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №9
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая smile, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Генерализованный пародонтит развивается при длительном хроническом течении процесса, часто на фоне общих заболеваний. Основными симптомокомплексами присущими генерализованному пародонтиту, являются: симптоматический гингивит, пародонтальный карман, прогрессирующая резорбция альвеолярной кости, образование травматической окклюзии.

При пародонтите хорошо выражены рентгенологические признаки, обусловленные воспалительным процессом. Активное течение его дает обширные, быстро прогрессирующие очаги деструкции, формирует костные карманы. Вокруг зон деструкции видны участки пятнистого остеопороза. При стихании воспалительного процесса границы разрушенных альвеолярных краев начинают конкурировать более отчетливо, исчезают очаги остеопороза. Однако высота разрушенных межальвеолярных перегородок никогда не восстанавливается.

По мере прогрессирования процесса усиливается резорбция межальвеолярных перегородок. Для легкого пародонтита характерно снижение высоты альвеолярного отростка до 1/3 длины корня. Следует отметить, что у разных групп зубов уровень резорбции может быть различным.

Пародонтит средней степени тяжести отличается дальнейшим снижением высоты межальвеолярных перегородок до 1/2. При этом выражены явления остеопороза: повышена прозрачность кости, ее трабекулярный рисунок смазан, усилена крупнопетлистость, пораженный участок без видимых границ переходит в нормальную кость. Формируются костные карманы, т.к. резорбция костной ткани у отдельных зубов или их групп идет вдоль корня,

Тяжелый пародонтит характеризуется убылью костной ткани альвеолярного отростка более чем на 1/2.

Дополнительные (функциональные, биохимические, микробиологические, морфологические и экспериментальные) методы исследования выявляют различные нарушения и являются объективными критериями оценки состояния тканей пародонта, тяжести патологического процесса в пародонте. В динамике диспансеризации эти показатели можно использовать как критерии оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Так, на реопародонтограмме видны уменьшения объективного кровотока в тканях пародонта, явления застоя в венозном русле, затруднение кровотока, органические изменения в стенках сосудов и др. При полярографии выявляется снижение Р02 в межтканевой жидкости. Эхо- и лазероостеометрия помогают обнаружить уменьшение плотности костной ткани.

Патоморфологически выявляются изменения во всех тканях пародонта, в эпителии наблюдаются дистрофические изменения вплоть до некроза поверхностных слоев. Очень характерны и постоянны для пародонтита пролиферация эпителия десневой борозды и прорастание его вдоль корня. В соединительной ткани десны, при средней и тяжелой степени и в периодонте определяются лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты со значительным количеством плазматических клеток, содержащие также тучные клетки в стадии дегрануляции. Аргирофильные и коллагеновые волокна утолщены, частично лизированы. В костной ткани превалирует лакунарный тип резорбции, межальвеолярные перегородки истончены, деформированы, часто фрагментированы. Процессы разрушения преобладают над процессами образования костной ткани. Определяются очаги рассасывания цемента корня зуба и дентина со стороны полости зуба. Значительно выражены сосудистые изменения. Отмечаются пролиферативное утолщение эндотелия, гиалиноз и склероз с резким сужением просвета сосуда.

В нервных элементах десны, периодонта, пульпы, костной ткани возможны фрагментация, образование наплывов, различное восприятие серебра, а при тяжелом течении - пылевой распад.

Дифференциальная диагностика пародонтита

Легкую степень пародонтита следует отличать от гингивита, так как подходы к лечению будут различны. В отличие от катарального гингивита при пародонтите наблюдается нарушение зубодесневого соединения с образованием пародонтального кармана и появляются изменения в костной ткани.

Пародонтит следует дифференцировать от пародонтоза. От пародонтоза хронический пародонтит в стадии обострения отли­чается значительно: резкая степень выраженности воспаления десны, наличие пародонтальных карманов, воспалительная деструкция вершин меж­зубных перегородок.

Пародонтит в стадии ремиссии имеет много общих черт: отсутствие воспаления десны, пародонтального кармана, плотное прилегание десны к зубу, возможное обнажение корней зубов, наличие гипересте­зии. При пародонтозе отсутствуют жалобы на кровоточивость дес­ны, десна бледно окрашена, плотно прилежит к поверхности зуба, нет пародонтальных карманов, наблюдается выраженная рецессия десны и обнажение шейки, а затем и части корня зуба.

Дифференциальную диагностику проводят на основании анамнеза и динамики изменений костной ткани по рентгенограммам. При пародонтозе в костной ткани челюстей происходят дистрофические процессы, проявляющиеся склеротической перестройкой. Костный рисунок смазан, слабо диф­ференцирован. Кортикальные пластинки менее контрастны. На рентгенограмме отмечается снижение высоты меж­зубных перегородок (горизонтальный тип) без очагов остеопороза. Уровень вершин межальвеолярных перегородок зависит от тяжести процесса. При легком пародонтозе наблюдается горизонтальная резорбция до 1/3 высоты межальвеолярных перегородок, при средней степени пародонтоза - до ½ высоты межальвеолярных перегородок, при тяжелой степени - более, чем на ½.

При пародонтите в стадии ремиссии больной укажет на лечение, проводимое по поводу пародонтита, а также расскажет о жалобах, которые предшествовали комплексному лечению.

При пародонтите в стадии ремиссии сопоставление рентгенограмм до лечения и после него (спустя 1-2 года) отмечается исчезновение очагов остеопороза, уплотнение костной ткани, отсутствие прогрессирования изменений межзубных перегородок.

Следует особо отметить нередко встречающийся "ретроградный" пульпит при пародонтите, когда инфицирование пульпы происходит через апикальное отверстие при наличии пародонтального кармана и интактной коронке зуба. Такое состояние нередко диагностируется как невралгия тройничного нерва, что является грубой ошибкой.

8. Вопросы по теме занятия
1. Клиника и дифференциальная диагностика локализованного пародонтита.
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
2. Клиника и дифференциальная диагностика генерализованного пародонтита легкой степени.
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
3. Клиника и дифференциальная диагностика генерализованного пародонтита средней тяжести.
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
4. Клиника и дифференциальная диагностика генерализованного пародонтита тяжелой тяжести.
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
5. Рентгенологическая картина пародонтита различной степени тяжести.
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-9
6. Клиника и дифференциальная диагностика пародонтального абсцесса.
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ ГИПОКСИИ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА:
1) реопародонтография;
2) полярометрия;
3) проба Ясиновского;
4) вакуумная проба;
5) рентгенография;
Компетенции: ПК-5
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛИТЬ ТОНИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ И СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ ПАРОДОНТА:
1) реопародонтография;
2) полярометрия;
3) проба Ясиновского;
4) вакуумная проба;
5) рентгенография;
Компетенции: ПК-5
3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛИТЬ СТОЙКОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ ДЕСНЫ К ВАКУУМУ:
1) реопародонтография;
2) полярометрия;
3) проба Ясиновского;
4) проба Кулаженко;
5) рентгенография;
Компетенции: ПК-5
4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛИТЬ СОСТОЯНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ:
1) реопародонтография;
2) полярометрия;
3) проба Ясиновского;
4) проба Кулаженко;
5) рентгенография;
Компетенции: ПК-5
5. МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛИТЬ ВЫРАЖЕННОСТЬ ЗАЩИТНЫХ РЕАКЦИЙ ПО ИНТЕНСИВНОСТИ МИГРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ В РОТОВУЮ ЖИДКОСТЬ И СЛУЩИВАНИЯ ЭПИТЕЛИЯ:
1) реопародонтография;
2) полярометрия;
3) проба Ясиновского;
4) проба Кулаженко;
5) рентгенография;
Компетенции: ПК-5, ПК-17
6. ПРИ ХРОНИЗАЦИИ ПАРОДОНТИТА ОБНАРУЖИВАЕТСЯ:
1) тучно-клеточная реакция;
2) склерозирование соединительной ткани;
3) инфильтрация лимфоидными клетками;
4) некроз;
5) остеокластическое рассасывание кости;
Компетенции: ОПК-9
7. II СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ:
1) подвижность в вестибулярно-оральном направлении на 1 - 2 мм;
2) подвижность в вестибулярно-оральном и мезиодистальном направлениях;
3) подвижность в вестибулярно-оральном, мезиодистальном и вертикальном направлениях;
4) отсутствие подвижности;
5) подвижность в вестибулярно-оральном направлении на 4-5 мм;
8. I СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ:
1) подвижность в вестибулярно-оральном направлении на 1 - 2 мм;
2) подвижность в вестибулярно-оральном и мезиодистальном направлениях;
3) подвижность в вестибулярно-оральном, мезиодистальном и вертикальном направлениях;
4) отсутствие подвижности;
5) подвижность в вестибулярно-оральном направлении на 4-5 мм;
9. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:
1) резорбция костив виде арок;
2) резорбция костной ткани на 1/3 высоты межальвеолярной перегородки;
3) остеосклероз вершин межзубных перегородок;
4) резорбция костной ткани на 1/2 высоты межальвеолярной перегородки;
5) сужение периодонтальной щели в пришеечной области зубов;
Компетенции: ОПК-9
10. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:
1) остеосклероз вершин межзубных перегородок;
2) сужение периодонтальной щели в пришеечной области зубов;
3) резорбция костив виде арок;
4) остеопороз вершин межальеолярных перегородок с размыванием компактной пластинки;
5) резорбция костной ткани на 1/2 высоты межальвеолярной перегородки;
Компетенции: ОПК-9
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больная 38 лет, обратилась в клинику с жалобами кровоточивость десен при чистке зубов, на подвижность зубов. Данные анамнеза: впервые жалобы появились около 5 лет назад. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, с незначительным положительным эффектом. В течение 2-х последних лет отмечает гноетечение из карманов в весенний период. Иногда бывают абсцессы. В анамнезе – сахарный диабет. Содержание глюкозы в крови 6,7 моль/л. При осмотре: обильное отложение мягкого налета, наддесневого зубного камня. При зондировании пародонтальных карманов определяется поддесневой зубной камень. Десна гиперемирована, отечна, легко кровоточит при зондировании. Зубной ряд интактный. Глубина пародонтальных карманов в области 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42 – 5 мм, у остальных зубов 4 мм. Подвижность зубов 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 - II степени, 13, 23, 34, 43 – I степени. На рентгенограмме – неравномерная резорбция межальвеолярных перегородок: в области у передних зубов нижней челюсти в виде лакун до 1/2 длины корня зуба. В области остальных зубов – от 1/3 до 1/2 длины корня зуба.
Вопрос 1: Расскажите о функциональных методах диагностики заболевания пародонта.;
Вопрос 2: Объясните причину кровоточивости десен;
Вопрос 3: Объясните причину подвижности зубов;
Вопрос 4: Объясните влияние сахарного диабета на развитие заболеваний пародонта.;
Вопрос 5: Поставьте развернутый диагноз;
Компетенции: ПК-1, ПК-6, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9
2. Пациентка 42 лет, обратилась в клинику с жалобами на пульсирующую, постоянную боль и припухлость десны нижней челюсти слева, История заболевания: боль и припухлость десны впервые появилась два дня назад. Больная связывает эти изменения с переохлаждением. Также два дня назад возникла головная боль, общее недомогание, повышение температуры до 37,50С. Ранее периодически возникала припухлость десны, кровоточивость десен при чистке зубов. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит. Объективно: поднижнечелюстные лимфоузлы слева увеличенные и болезненные при пальпации. Имеется обильный мягкий налет на зубах и над- и поддесневой зубной камень. Десна гиперемирована, отечна, в области зуба 46 десна увеличена в размере, болезненная при пальпации. Глубина пародонтальных карманов в области всех зубов до 5 мм, у зуба 46 - 8 мм. Подвижность зуба 46 – III степени, подвижность зубов 15, 14, 26, 27, 36, 37, 45, 44 – I степени. Определяется супраокклюзия у жевательных зубов верхней и нижней челюстей. На ортопантомограмме наблюдается деструкция кортикальной кости, горизонтальная резорбция межальвеолярных перегородок до ½ длины корней зуба, в области зуба 46 – на 2/3 длины корней.
Вопрос 1: Расскажите о методе определения гнойного экссудата в пародонтальном кармане;
Вопрос 2: Назовите признаки острого воспаления десны;
Вопрос 3: Расскажите о методе определения супраокклюзии зубов;
Вопрос 4: Укажите рентгенологические признаки, по которым определяют тяжесть пародонтита.;
Вопрос 5: Поставьте развернутый диагноз;
Компетенции: ПК-1, ПК-6, ПК-8, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9
3. Больная 42 лет обратилась в клинику с жалобами на боль в зубах при приеме пищи. История заболевания; впервые жалобы на боль при приеме пищи появились год назад. Лечилась самостоятельно, к врачу не обращалась. Эффект от лечения кратковременный. Иногда возникала ноющая боль, не связанная с приемом пищи. Периодически образуются гнойники. Появились щели между зубами. Сопутствующие заболевания: хронический гипоцидный гастрит, хронический холецистит. Объективно: обильный мягкий налет на зубах, значительное отложение наддесневого зубного камня. Десна на всем протяжении гиперемирована, с цианиточным оттенком. Диастема между зубами 41, 31. Высокое прикрепление уздечки нижней губы. Рецессия десны у зубов 41, 31 – 2 мм. Глубина пародонтальных карманов в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей – 7 мм, подвижность этих зубов – II степени. У зубов 14, 44 подвижность III степени (суперконтакт). Отсутствуют зубы 17, 47. На ортопантомограмме резорбция межальвеолярных перегородок в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей на 2/3 длины корней зубов, в области зубов 14, 44 – более 2/3.
Вопрос 1: Расскажите, какими способами определяют гигиеническое состояние полости рта.;
Вопрос 2: Укажите рентгенологические признаки, по которым определяют тяжесть пародонтита.;
Вопрос 3: Укажите причину увеличения межзубных промежутков.;
Вопрос 4: Укажите причины, вызвавшие изменение цвета десны.;
Вопрос 5: Поставьте развернутый диагноз.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-9
4. Пациент 50-ти лет обратился с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, расшатанность зубов, неприятный запах изо рта. Два зуба были удалены в результате подвижности. В анамнезе: стенокардия, хронический гастродуоденит. Объективно: десна гиперемирована, с цианотичным оттенком, обильное отложение над- и поддесневого зубного камня. Глубина пародонтальных карманов в области моляров верхней челюсти до 8 мм, у остальных зубов – до 6 мм. Подвижность зубов 18, 17, 16, 26, 27, 28 III степени, остальных зубов – II степени. Отсутствуют зубы 46, 35. Расположены веерообразно зубы 42, 41, 31, 32. На ортопантомограмме: резорбция межальвеолярных перегородок на 2/3 длины корня зуба. В области зубов 17, 32 – вертикальные костные карманы.
Вопрос 1: Укажите причину образования костных карманов.;
Вопрос 2: Укажите причину веерообразного расхождения зубов.;
Вопрос 3: Укажите способ определения плотности костной ткани.;
Вопрос 4: Укажите причины, вызвавшие изменение цвета десны.;
Вопрос 5: Поставьте развернутый диагноз;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-5, ОПК-9
5. Больная 35 лет обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость и зуд десен. История заболевания: впервые кровоточивость десен появилась в возрасте 24 года при чистке зубов. В течение 11 лет периодически возникала кровоточивость при чистке зубов и приеме твердой пищи. Ранее к пародонтологу не обращалась. Для уменьшения кровоточивости применяла ванночки из настоя шалфея. Чистит зубы мягкой щеткой два раза в день в течение 1,5-2 минут с зубной пастой с противокариозным эффектом. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонифрит. Объективно: имеется отложение мягкого зубного налета, зубной камень на зубах 16, 26, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44. Десна гиперемирована и отечна в области премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Глубина пародонтальных карманов в области этих зубов до 4 мм. В области остальных зубов определяются десневые карманы. Имеется супраокклюзия в этих участках. На ортопантограмме: резорбция межальвеолярных перегородок в области моляров и премоляров на 1/3 длины корней зубов. В области фронтальных зубов обеих челюстей – деструкция компактных пластинок вершин межальвеолярных перегородок.
Вопрос 1: Объясните причину возникновения поддесневых зубных камней.;
Вопрос 2: Объясните причину резорбции компактной кости межальвеолярных перегородок.;
Вопрос 3: Расскажите порядок определения индекса кровоточивости десных сосочков.;
Вопрос 4: Объясните причину возникновения супраокклюзии зубов.;
Вопрос 5: Поставьте развернутый диагноз.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современные научные концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта.
2. Современные методы лучевой диагностики в стоматологии.
3. Современное оборудование для диагностики состояния тканей пародонта
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Лечение пародонтита с использование ультразвука (https://www.youtube.com/watch?v=Bw-PXWaMF9A)
Удаление зубных отложений (https://www.youtube.com/watch?v=k0SVMsmiRgk)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 8. Пародонтоз.  (Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический)
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Пародонтоз является дистрофическим поражением пародонта. Появление пародонтоза информирует врача-стоматолога о наличии у пациента трофических нарушений при патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз) или нервной системы (вегето-сосудистая дистония)
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить глубину преддверия полости рта и высоту прикрепления уздечек губ., составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., оформить медицинскую карту стоматологического больного с заболеваниями тканей пародонта., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть оценкой степени подвижности зубов., навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, записью результатов осмотра стоматологического больного и результатов основных и дополнительных методов обследования
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №13
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая praktik -c с креслом, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Пародонтоз - рассматривается как дистрофическое заболевание тканей пародонта. Сосудистая теория, связывающая развитие пародонтоза с атеросклеротическим поражением сосудов, пародонта разработана А.И. Евдокимовым. Важную роль сосудистых нарушений в патогенезе пародонтоза подтверждают результаты исследований регионарного кровотока в десне, с применением функциональных методов - реопародонтографии, полярографии, фоноплетизмографии. В патогенезе изменений костной ткани и десны при пародонтозе определяющими являются нарушения обмена, первичные явления гипоксии, вызванные сосудистыми нарушениями, которые приводят к нарушению синтеза белка, что укладывается в понятие тканевой дистрофии. Процессы дистрофического характера в соединительной ткани проявляются уменьшением количества клеточных элементов, дегенерацией нервных окончаний и склерозом сосудов, в костной ткани - уменьшением костномозговых пространств, склерозом сосудов, утолщением компактной пластинки.

Ведущими симптомами пародонтоза являются дистрофические процессы в десне, которые диагностируются как атрофический гингивит, прогрессирующая горизонтальная деструкция костной ткани альвеолярного отростка, травматическая окклюзия, образование клиновидных дефектов, умеренная подвижность зубов. Процесс характеризуется довольно медленным развитием и непрерывным течением. Если не проводить лечение, процесс заканчивается полной деструкцией связочного аппарата, межальвеолярных и межзубных перегородок.

При пародонтозе дистрофия тканей первична в отличие от генерализованного пародонтита, где первичными являются процессы воспаления. Пародонтоз встречается в 2-10% случаев. Нередко развивается у больных с сердечно-сосудистой патологией, эндокринными, неврогенными и другими общесоматическими заболеаваниями.

Дистрофический процесс начинается бессимптомно, развивается медленно с появлением нарастающего атрофического гингивита. Только отдельные больные жалуются на зуд, чувство ломоты в деснах и челюстях, повышенную чувствительность зубов к термическим раздражителям. Десна бледная, тусклая, безболезненная, плотная. В области передних зубов нижней челюсти - незначительная ретракция десен в пришеечной области. На рентгенограмме можно выявить деструкцию кортикального слоя межальвеолярных перегородок, отчего их вершины притупляются, вследствие начинающейся резорбции.

При пародонтозе средней тяжести нарастают признаки атрофического гингивита, обнажаются шейки и корни зубов, однако пародонтальные карманы отсутствуют. Появляются выраженные клиновидные дефекты, веерообразно расходящиеся зубы, их смещение заметно при осмотре больного, появляются диастемы и тремы, промежутки между зубами зияют, возможна частичная потеря зубов, что еще больше перегружает оставшиеся соседние, нарушается дикция, шейки зубов оголены на 1,5-2,0 мм по всей окружности. Травматическая окклюзия наблюдается на протяжении всего зубного ряда, однако зубы остаются относительно устойчивыми, подвижность не превышает 1 степени. Отложения зубного камня незначительные. Зубы редко поражены кариесом, но выявляются сочетанные некариозные поражения: эрозия эмали, клиновидные дефекты, повышенная стираемость, гиперестезия и др.

На рентгенограмме выявляются признаки равномерной системной атрофии альвеолярного края кости, явления склеротической перестройки костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти (чередование очагов остеопороза и остеосклероза), межальвеолярные перегородки уменьшены на половину.

При тяжелой (III степени) развития процесса десневые сосочки почти полностью сглажены, десна анемична, обычно плотно охватывает резко обнаженные (4-5 мм) корни зубов. В области многокорневых зубов ретракция десны у различных корней не одинакова. Иногда у корней отдельных зубов десна исчезает, обнажается бифуркация, видны даже верхушки. В таких случаях заболевание часто осложняется ретроградным развитием хронического пульпита. Вследствие значительных изменений, которые наступают в пульпе, клиническая картина хронического пульпита мало выражена, отмечаются лишь ноющие боли.

Особенно ярко выражена при этой степени травматическая окклюзия. Прикус полностью нарушен, зубы резко смещены вперед, контакты между ними нарушены. Подвижность зубов различная: I-II степени, иногда III степени.

Часто наблюдаются клиновидные дефекты. Они особенно глубокие, нередко достигают полости зуба. Резорбция костной ткани превышает 2/3 длины межальвеолярных перегородок, в отдельных зубах происходит полное рассасывание костного ложа, наблюдается безболезненное и безкровное выпадение отдельных зубов.

Дифференцировать пародонтоз необходимо с пародонтитом в фазе ремиссии, с инвалютивными изменениями, костной ткани челюстей, состоянием десны после лечения язвенно-некротического гингивита.

Местная терапия пародонтоза включает следующие мероприятия:

  1. Обучение пациента правильному уходу за зубами, пародонтом и слизистой оболочкой рта.
  2. Устранение местных раздражающих факторов (пломбирование кариозных полостей, восстановление контактных пунктов, временное шинирование, снятие зубного камня и зубного налета, выявление и устранение травматической окклюзии, дефектов протезирования, восстановление жевательной эффективности и др.).
  3. Лечение системной гиперестезии, повышенной стираемости твердых тканей зубов, клиновидных дефектов, проведение реминерализирующей терапии (нанесение фтор лака, применение витамина В1, 1-2% р-ра фторида натрия, введение солей кальция и фосфор1) и др.
  4. Рациональное протезирование и шинирование.
  5. Назначение препаратов, стимулирующих обменные процессы, (метилурацил в виде 10% мази, 2% р-р фосфодена, 2% р-р рибоксина, 5% мазь ацемина), биогенные стимуляторы (сок и линимент алоэ, сок каланхоэ, 3% мазь апилака, спленин, стекловидное тело, биосед, лидаза, АТФ, ФиБС). Для улучшения микроциркуляции и метабиологических процессов в стенках сосудов применяют 1% р-р эмоксипина, эксузан.
  6. Физические методы лечения: дарсонвализация, диадинамотерапия, все виды массажа, вакуум- терапия, электрофорез с витаминами В и С, инъекции ангиотрофина, кислорода, и хонсурида, субмукозно новокаиновые блокады.

Однако даже после успешного комплексного лечения пародонтоза существенных изменений в выносливости зубов и жевательной нагрузке не отмечается.

8. Вопросы по теме занятия
1. Этиология пародонтоза
Компетенции: ПК-1
2. Клиника пародонтоза
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ОПК-9
3. Дифференциальная диагностика пародонтоза
Компетенции: ОПК-5, ОПК-9
4. Местное лечение пародонтоза
Компетенции: ПК-8, ОПК-5
5. Общее лечение пародонтоза
Компетенции: ПК-8, ПК-12
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ПАРОДОНТОЗ - ЭТО:
1) воспаление десны, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления;
2) воспаление пародонта, протекающее с деструкцией периодонта и альвеолярной кости;
3) дистрофический процесс всех структур пародонта;
4) заболевание с прогрессирующим лизисом кости;
5) дистрофический процесс в пределах десны;
Компетенции: ПК-17
2. В КЛИНИКЕ ПАРОДОНТОЗА ВЫДЕЛЯЮТ ТЕЧЕНИЕ:
1) острое;
2) хроническое;
3) агрессивное;
4) обострение хронического;
5) активное;
Компетенции: ПК-6
3. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ:
1) заболевания пищеварительного тракта;
2) заболевания сердечно-сосудистой системы;
3) заболевания кроветворной системы;
4) инфекционные заболевания;
5) аллергические заболевания;
Компетенции: ПК-1
4. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПАРОДОНТОЗ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОЦЕССОМ:
1) генерализованным;
2) локализованным;
3) воспалительным;
4) воспалительно-дистрофическим;
5) острым;
Компетенции: ПК-6
5. ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ ПРИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ПАРОДОНТОЗА:
1) до 4 мм;
2) от 4 до 6 мм;
3) более 6 мм;
4) парадонтальные карманы отсутствуют;
5) более 10 мм;
Компетенции: ПК-5, ОПК-9
6. ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПАРОДОНТОЗА:
1) до 4 мм;
2) от 4 до 6 мм;
3) более 6 мм;
4) парадонтальные карманы отсутствуют;
5) более 10 мм;
Компетенции: ПК-5, ОПК-9
7. ЦВЕТ ДЕСНЫ ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ:
1) цианотичная;
2) бледная;
3) гиперемированная;
4) бледно-розовая;
5) гиперемированная с цианозом;
Компетенции: ПК-5, ОПК-9
8. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ПАРОДОНТОЗА В КЛИНИКЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ:
1) по цвету десны;
2) по распространенности процесса;
3) по степени подвижности зубов;
4) по степени гипертрофии межзубных сосочков;
5) по степени обнажения корней зубов;
Компетенции: ПК-5
9. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ПАРОДОНТОЗА ПО РЕНТГЕНОГРАММЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ:
1) по степени деструкции компактной пластинки;
2) по распространенности процесса;
3) по степени расширения периодонтальной щели;
4) по степени вертикальной резорбции межальвеолярных перегородок;
5) по степени горизонтальной резорбции межальвеолярных перегородок;
Компетенции: ПК-5
10. ДЛЯ ПАРОДОНТОЗА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ХАРАКТЕРНА ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ:
1) 1 степени;
2) 2 степени;
3) 3 степени;
4) отсутствие подвижности;
Компетенции: ПК-5, ОПК-9
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больной П. 30 лет. Обратился с жалобами на зуд десен, обнажение шеек зубов, боль от термических раздражителей. Из анамнеза выяснено медленное прогрессирование этих симптомов. Считает себя здоровым. При осмотре слизистая десны на всем протяжении обеих челюстей несколько анемична, десневых карманов нет, ретракция десны у зубов 43 и 33 до 1/4 длины корней. Отмечаются некариозные дефекты твердых тканей зубов. На ортопантомограмме определен горизонтальный тип изменения костной ткани, равномерное снижение альвеолярных перегородок до 1/3 высоты при сохранении плотности альвеолярного края челюсти.
Вопрос 1: Проведите необходимые методы исследования.;
Вопрос 2: Объясните причину изменения цвета десны.;
Вопрос 3: Укажите возможные причины возникновения заболевания.;
Вопрос 4: Поставьте окончательный диагноз с указанием степени тяжести патологического процесса.;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ОПК-9
2. Больной Н., 65 лет, обратился с жалобами на обнажение шеек зубов. Считает себя практически здоровым. При осмотре отмечается атрофия десневых сосочков, зияние межзубных промежутков. Десна анемична. На рентгенограмме мелкопетлистое строение челюстей без четкости рисунка, снижение высоты межальвеолярных перегородок при сохранении компактной пластинки.
Вопрос 1: Проведите необходимые методы исследования.;
Вопрос 2: Укажите клинические признаки, определяющие степень тяжести патологического процесса.;
Вопрос 3: Укажите рентгенологические признаки, определяющие степень тяжести патологического процесса.;
Вопрос 4: Поставьте окончательный диагноз;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-17, ОПК-9
3. Больной У. 55 лет. Страдает гипертонической болезнью 2 степени, обратился с жалобами на зуд десен, обнажение шеек зубов. Боль в зубах от термических раздражителей. Данные анамнеза: первые признаки заболевания появились несколько лет назад, постепенно прогрессируют. При осмотре десна бледная, ретракция ее наполовину длины корня, зияют межзубные промежутки, карманов нет. На зубах клиновидные дефекты, незначительное количество мягкого зубного налета и наддесневого камня.
Вопрос 1: Проведите необходимые методы исследования.;
Вопрос 2: Укажите клинические признаки, определяющие степень тяжести патологического процесса.;
Вопрос 3: Поставьте окончательный диагноз с указанием степени тяжести.;
Вопрос 4: Объясните причину возникновения клиновидных дефектов твердых тканей зубов.;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-17, ОПК-9
4. Больной П. 30 лет, обратился с жалобами на зуд десен, обнажение шеек зубов, боль от термических раздражителей. Из анамнеза выяснено медленное, в течение 8 лет, прогрессирование этих симптомов. Считает себя здоровым. Объективно: слизистая десны на всем протяжении бледная, анемичная, десневых карманов нет, ретракция десны 43 и 33 до 1/2 длины корня. Отмечаются клиновидные дефекты твердых тканей зубов.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Проведите дополнительные методы исследования.;
Вопрос 3: Проведите дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Укажите клинические данные, которые свидетельствуют о дистрофическом процессе.;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-17, ОПК-5, ОПК-9
5. Больная 45 лет жалуется на боли при приёме сладкой, кислой пищи. Анамнез: Боли беспокоят в течение двух месяцев. Объективно: десна бледного цвета. Определяется рецессия десневого края в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43. Гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное, пародонтальные карманы не определяются. В пришеечной области 14,13, 23, 35, 34, 33, 43, 44 зубов имеются клиновидные дефекты в пределах эмали и дентина, отмечается снижение высоты коронок всех зубов на 1/3 за счет стираемости.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Укажите дополнительный метод исследования, подтверждающий диагноз.;
Вопрос 3: Назовите данные, которые указывают на тяжесть заболевания.;
Вопрос 4: Назовите рентгенологические признаки остеосклероза кости альвеолярного отростка.;
Вопрос 5: Укажите недостатки ортопантомограммы.;
Компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-17, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Современные научные концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта.
2. Физиотерапия заболеваний пародонта.
3. Принципы комплексного лечения заболеваний пародонта.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Основные тенденции в пародонтологии (https://www.youtube.com/watch?v=2ZFrn1HtdbA)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
1. Тема № 9. Принцип комплексного лечения (медикаментозное, хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое) заболеваний пародонта. Местная фармтерапия гингивитов, пародонтита, пародонтоза.  (Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17, ПК-18, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8, ОПК-11)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический), исследовательский
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Лечение воспалительных заболеваний пародонта заключается в устранении воспаления и травматической окклюзии, ликвидации пародонтальных карманов, восстановлении альвеолярной кости. Поэтому лечение проводится комплексное, сочетанное, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Устранение травматической окклюзии и подвижности зубов проводится с помощью избирательного пришлифовывания зубов и шинирующего протезирования. Ликвидация пародонтальных карманов и восстановление альвеолярной кости осуществляется хирургическим способом, так как вегетирующий эпителий оказывается устойчивым к применению лекарственных препаратов. Поэтому на смену консервативной терапии приходят хирургические методы, которые значительно повышают качество и эффективность лечения, снижают число рецидивов заболевания пародонта.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать принципы, алгоритмы, методы лечения стоматологических заболеваний, лекарственные препараты для местного и общего лечения стоматологических заболеваний, методы лечения заболеваний пародонта, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, методы обучения населения гигиене полости рта, методы профилактики заболеваний пародонта. средства и предметы гигиены полости рта., основы научно-исследовательской деятельности, методы научных исследований, правила заполнения медицинской карты стоматологического больного, правила и методы применения медицинских изделий при оказании медицинской помощи пациентам с патологией тканей пародонта, уметь определить индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта., удалить зубные отложения с помощью ульразвукового скейлера., приготовить и наложить десневую повязку., определить наличие поддесневого зубного камня, выделений из пародонтального кармана., составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., оформить медицинскую карту стоматологического больного с заболеваниями тканей пародонта., провести введение лекарственных веществ в пародонтальные карманы ., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой аппликации лекарственных препаратов на десну, методикой удаления твердых зубных отложений ручным методом., методикой удаления мягких зубных отложений циркулярной щеткой., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, подготовить обзор литературных данных по тематике модуля
6. Место проведения и оснащение занятия:
- место проведения занятия: стоматологический кабинет №13
- оснащение занятия: стол для стерильных инструментов «панмед», стоматологический инструментарий (комплект), установка стоматологическая praktik -c с креслом, фотополимеризационная лампа
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Цель комплексной терапии:

  1. усиление терапевтического влияния различных приемов, способов, препаратов
  2. повышение вероятности лечебного эффекта при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе
  3. снижение дозы и нейтрализация нежелательного действия основного лекарственного средства;
  4. уменьшение негативных последствий хирургического вмешательства.

Общие принципы лечения пародонтита:

  1. Принцип безопасности
  2. Принцип эффективности
  3. Принцип контролированности
  4. Принцип активности больного
  5. Принцип плановости

Местные противовоспалительные препараты

Местные антимикробные или комбинированные препараты

Состав: Метронидазол бензоат Бр. Ф., что соответствует метронидазолу - 10 мг, раствор хлоргексидина Бр. Ф. (20 %) – 0,25%, водорастворимое гелевое основание.

Хирургическое лечение заболеваний пародонта

Выделяют хирургические вмешательства, применяемые с целью оказа­ния неотложной хирургической помощи и плановые.

Неотложную хирургическую помощь оказывают в период обострения воспалительного процесса в тканях пародонта с об­разованием абсцесса. Абсцессы, располагающиеся в толще меж­зубного сосочка, вскрывают "тупым" способом, либо через десневой карман, либо с вестибулярной поверхности. Отток гноя из полости абсцесса и последующая обработка очага воспале­ния дезинфицирующими растворами способствует быстрому разрешению процесса. Абсцессы, формирующиеся в зоне прикрепленной десны и ниже, вскрывают разрезами, чаще верти­кальными. К этой группе хирургических вмешательств может быть отнесена и гингивотомия, предложенная Мiiller в 1929 году - рассечение десневого кармана. Этот вид вмешательства может быть применен и в виде оказания неотложной помощи, и как плановая операция при наличии одиночных, глубоких и узких десневых карманах

Все другие методы хирургического вмешательства являются плановыми, так как их применение планируется на определенном этапе комплексного лечения, после обязательного проведения противовоспалительного лечения, которое является своего рода предоперационной подготовкой.

Целью хирургического метода является устранение десневого и кармана, создание условий для восстановления костной ткани соединительно-тканного прикрепления.

Самым распространенным хирургическим методом был кюретаж, который выделяли в самостоятельный метод хирургического лечения.

Исследования в наше время показали, что тщательная механическая обработка и контроль поддесневой инфекции, а непросто присутствие или отсутствие десневых карманов является главной определяющей успеха. Известно, что, несмотря на тщательную индивидуальную гигиену полости рта, поддесневая бляшка не исчезает и не уменьшается. Она требует врачебного вмешательства под десну, то есть поддесневого выскабливания, которое, в настоящее время, выполняется одновременно с уда­лением наддесневых зубных отложений. Таким образом, кюретаж в наши дни редко является отдельно выполняемым мето­дом.

Естественно, эта процедура была сфокусирована на удаление видимого и легко доступного камня. Соскабливание, выполненное обычным способом, имеет ограниченный эффект в плане удаления бляшки и эндотоксинов с пораженных поверхностей. Это потому, что соскабливающие движения прилагаются только в местах, где камень легко определяется, и потому, что полностью зуб и поверхность корня не подвергаются продолжительным и перекрывающим друг друга соскабливающим движением, необходимым для тесного контакта для удаления всех отложений и бляшки.

Эффективность обработки поверки корня в лечении заболеваний пародонта хорошо известны. Тщательная обработка поверхности корня - это интенсивное лечение, требующее значительного времени и врачебных усилий. В зависимости от протяженности убыли прикрепления, природы камня и характеристик поверхности корня, обработка корня может занимать от одного до нескольких часов на одном сегменте. Пародонтальное удаление отложений может быть выполнено в виде «закрытого» и «открытого» (хирургического) способа. Считают, что за закрытое пародонтальное удаление отложений достаточно для лечения большинства форм заболеваний пародонта и является наиболее частым методом, применяемым пародонтолагами и стоматологическими гигиенистами.

Хирургическое лечение заболеваний пародонта следует принимать в тех случаях, где после проведенного закрытого удаления отложений, контроля бляшки и соответствующего медикаментозного лечения, отсутствует заживление. Недостаточное прекращение воспаления в присутствии адекватного контроля бляшки может указывать на необходимость для проведения дополнительного удаления зубных отложений или хирургического метода, чтобы получить доступ к оставшемуся камню и бактериальной бляшке. Вопрос о необходимости проведения хирургического метода следует решать при оценке пародонтического статуса через 4—6 недель после удаления отложений.

Главная цель хирургических методов — остановить или значительно задержать дальнейшую потерю соединительно-тканного прикрепления, создать лучший доступ для удаления отложений и изменение топографии ткани, чтобы получить гармоничную архитектуру, а в некоторых случаях и способствовать репаративнымным процессам в костной ткани. Разработка хирургических методов велась по степени усложнения, усовершенствования, что расширяло возможности врачей помогать больным с различной клинической картиной.

И настоящее время из двух видов гингивоэктомии: простой и радикальной применяется только простая по показаниям.

Показания к гингивоэктомии:

  1. Гиперплазия десневого края
  2. Удлинение клинической коронки зуба

3.Обеспечение лучшей опоры для зажимов резиновой мембраны (коффердама) при проведении эндодонтического лечения.

Последние достижения пародонтальной хирургии позволяют клиницистам восстановить дефицит альвеолярного гребня более предсказуемыми способами, чем это было возможно ранее, с применением материалов, способствующих регенерации костной ткани, таких как костные имплантаты или их заменители места дефицита костной ткани, или мембранные барьеры или сочетания их.

Концепция создания физиологического костного контура утверждает, что уровень костной ткани в межзубных промежутках должен быть выше, чем с язычной (небной) и вестибулярной поверхностей. Кроме того, контур становится площе по направ­им к молярам. Однако, создание такого контура, требует удаления значительного количества поддерживающей костной ткани.

Некоторые клиницисты рекомендуют применение костных трансплантатов и других остеозамещающих материалов при вертикальных костных дефектах. Такая костная восстановительная терапия менее предсказуема, чем удаление костной ткани, но она предпочтительна, как более щадящая. Были использованы различные виды трансплантатов для лечения различных форм заболеваний пародонта, и они показали свою эффективность.

В настоящее время большой интерес вызывает применение метода направленной регенерации тканей (НРТ) с использова­нием мембранных барьеров, особенно из биорассасывающегося материала. Этот метод основан на том, что разные клетки, участвующие в процессе заживления, регенерируют во всех видах хирургических дефектов со своей собственной скоростью. Это явление назвали "биологической гонкой". Она помогает исклю­чить те группы клеток, которые являются нежелательными во время заживления (в данном случае - клетки эпителия). Форма мембранных барьеров самая разная.

В последнее десятилетие реконструкция повреждений тка­ней пародонта занимает заметно возрастающую роль в практике пародонтолога. Пластические хирургии послужили источником информации по усовершенствованным хирургическим методи­кам и по вопросам заживления раневых поверхностей. Из-за по­хожести многие клиницисты определяют эти усовершенствован­ные подходы как "пародонтальная пластическая хирургия". Не­давнее обращение внимания на пародонтальную реконструкцию совпадает с реставрационными методами лечения зубов с ак­центом на эстетику, т. к. только новыми системами реставрации зубов при наличии изменений в пародонте не обойтись для по­лучения эстетического результата.

Для закрытия дефектов, связанных с регенерацией десны, на протяжении более 20 лет применяют несколько хирургических методов. Это свободная пересадка десневых трансплантатов, раз­личные модификации латерально или горизонтально смещенного лоскута или их комбинация. Выбор метода и терапевтический успех за­висит от того, вовлечен ли в про­цесс десневой сосочек. С этой точ­ки зрения различают три типа ре­цессии десны.

Тип I — рецессия при наличии интактного межзубного сосочка. Может быть исправлена любым методом.

Тип II — рецессия с частичной потерей целостности межзубного сосочка.

Применение свободных десневых трансплантатов самостоятельно или в комбинации со скользящими лоскутами показывает наилучшие результаты.

Тип III — рецессия достигает соседнего зуба. Может быть исправлена только с применением свободных десневых транс­плантатов.

Прогноз успешного лечения уменьшается от типа I к типу III.

Методика применения лоскута на ножке.

Методика применения лоскута на ножке, как наиболее часто используемая для закрытия обнаженной поверхности.

  1. При выборе донорского места используют измерения ши­рины десны (расст. А-3). Расстояние А-В должно быть не боль­ше, чем на 1 мм измеренного состояния С-Д.
  2. Со стороны дефекта с помощью скошенного разреза уда­лена полоска измененной десны. Пунктиром показаны линии проведения разрезов для формирования и отслаивания расщеп­ленного лоскута.
  3. Лоскут смещен в сторону дефекта.

При проведении хи­рургического лечения ре­цессии десны, по-прежне­му, остаются спорными вопросы, связанные со степенью обработки корня и инструментами, осо­бенно при выступании корня, и в какой степени необходима обработка по­верхности корня лимон­ной кислотой. Все эти вопросы требуют своего дальнейшего изучения.

Новой методикой зак­рытия поверхности корня является применение соединительно-тканного трансплантата, получен­ного из-под десневого лоскута на небе и помещенного на поверхность корня под отслоенный расщепленный лоскут на ножке, т.е по принципу "сэндвича".

В защиту этого метода автор указывает на следующие его преимущества: операция производится в один этап, донорское место заживает первичным натяжением под лоскутом, трансплантат получает кровоснабжение с двух поверхностей: от подлежащей надкостницы — снизу, и от внутренней поверхности лоскута на ножке — сверху. Считают, что эта методика может быть также применена для слизисто-десневой реконструкции вокруг зубов и для увеличения высоты и реконтурирования беззубых участков.

Не меньшую проблему для пародонтологов представляют лечение патологического процесса в области многокорневых зубов. Для сохранения зубов применяют ампутацию отдельного корня или гемисекцию зуба.

Показаниями для этих операций являются:

- значительная потеря кости в области одного зуба;

- перелом корня зуба;

- перфорация корня;

- склерозированные каналы со значительными периа кальными изменениями;

- кариес корня;

- большой дефект из-за внутренней резорбции;

- вовлечение фуркации;

- эндодонтические неудачи.

Противопоказания:

- наличие недостаточной опоры для остающейся части зуба

- невозможность пролечить остающиеся корни;

- "слияние" корней.

Выполнение этих методик требует от пародонтолога опре­деленных знаний и опыта в проведении подготовки зубов к операции.

Методика выполнения ампутации корня многокорневого зуба.

Предварительно зуб, подлежащий оперативному лечению, необходимо депульпировать. Затем после местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут по обычной мето­дике в области пораженного зуба и отслаивают его на глубину поражения. Удаляют поддесневые зубные отложения грануляции. Затем фиссурным бором на уровне трифуркации отпилива­ют пораженный корень зуба и удаляют его. Костными ложечка­ми обрабатывают костный карман и лунку удаленного корня, проводят медикаментозную обработку раневой поверхности и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фикси­руя его швами. В процессе выполнения этой операции также возможно применение костных трансплантатов для заполнения костных карманов.

Методика выполнения гемисекции зуба нижней челюсти: зуб, подлежащий оперативному лечению, должен быть депуль­пирован. После местной анестезии формируют слизисто-надко­стничный лоскут по обычной методике в области пораженного зуба и отслаивают его на глубину поражения. Удаляют поддес­невые зубные отложения, грануляции. После этого фиссурным бором или сепарационным диском распиливают коронковую часть зуба пополам и удаляют вместе с пораженным корт. Костными ложечками обрабатывают костный карман и лунку удаленной части зуба. Проводят медикаментозную обработку раневой поверхности и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируя его швами. В процессе выполнения данной операции также можно использовать костные трансплантаты для заполнения костного кармана и лунки.

Следует помнить, что в участке вмешательства врач должен проводить обработку десны каждые 2 недели. Клинические следования показали, что разные методы лечения народов приносят успех, если они дополняются постоянным контролем за заживлением. При этом не так важна сама конкретная методика, как оптимальная очистка обработанных участков в течение первых недель и даже месяцев после основного лечении. Такое длительное послеоперационное лечение не идентично поддерживающей терапии при повторных посещениях. Важно представить себе, что какие бы не применялись методы лече­ния, они все же лишь одна фаза в лечении. Пародонтальное ле­чение — это действующий процесс, в котором повторные вызо­вы пациентов играют центральную роль.

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством при патологии пародонта является кюретаж. Перед хирургическим вмешательством проводят подготови­тельный этап лечения: обучают больного гигиене полости рта, удаляют наддесневые зубные отложения, проводят местную и общую противовоспалительную терапию, обследуют больного у терапевта с обязательным анализом крови на сахар, ВИЧ-ин­фекцию, клинический анализ крови, санацию полости рта (пломбирование кариозных полостей, удаление зубов с подвиж­ностью III степени, разрушенных кариесом), проводят общеукрепляющее лечение, иммобилизацию подвижных зубов времен­ными шинами, устраняют травматическую окклюзию.

Кюретаж — выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации. Показания для кюре­тажа — пародонтит средней степени при наличии пародонтальих карманов глубиной 4—5 мм при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов-абсцессов, обильном гноетечении из зубо-десневых кар­минов, истонченной и фиброзно измененной десне (фиброзно изме­ненная стенка плохо прирастает к сгонке зуб1), а также при костных карманах и подвижности зубов III—IV степени, наличии острых инфекционных заболеваний слизи­стой оболочки полости рта и об­щих заболеваний.

Основные принципы проведения кюретажа по В.Е. Крекшиной (1973).

  1. Полная анестезия оперируе­мых тканей.
  2. Бережное отношение к тканям пародонта, так как грубое травмирование десневого края осложняет послеоперационное течение.
  3. Соблюдение асептики и антисептики.
  4. Тщательное соблюдение правил гигиены полости рта в послеоперационный период.
  5. Защита кровяного сгустка от травмы.

Для проведения кюретажа необходим набор специальных инструментов: экскаваторы, рашпили, кюретки разной формы и разных размеров, изогнутые крючки и др. Во время кюретажа необходимо удалить поддесневой зубной камень, участки пора­женного размягченного цемента, содержимое кармана (бакте­рии, продукты жизнедеятельности и продукты распада мягких тканей), грануляционную ткань и проросший эпителий. В ре­зультате кюретажа должна получиться чистая раневая поверх­ность, зубодесневая щель наполняется кровью, из которой фор­мируется кровяной сгусток. Впоследствии кровяной сгусток превращается в соединительную ткань, происходит рубцовое сморщивание зубодесневых карманов и врастание соединительных волокон в слой новообразованного цемента корня.

Техника кюретажа по Н. Н. Знаменскому.

На первом этапе проводят орошение полости рта раствором антисептика и затем проводниковую или инфильтрационную анес­тезию 2 % раствором лидокаина, ксилэстезина и т. п.

На втором этапе острыми крючками, экскаваторами, рашпи­лем удаляют поддесневые зубные отложения и патологически измененный цемент корней зубов. Проводят полирова­ние корней зубов финирами, полирами или ультразвуковым скейлером, орошение антисептиками из шприца.

Третий этап включает в себя обра­ботку дна зубодесневого кармана. Ос­трой кюреткой последовательно выс­кабливают грануляции.

Четвертый этап — деэпителизация кармана.

Большим пальцем прижимают десневой край к зубу, вводят кюретажную ложку до дна зубодесневого кармана и под контролем пальца движением инструмента по направлению к коронке срезают грануляции и эпителиальный слой, который мешает прикреплению десны к зубу. Если эпителий недостаточ­но хорошо удален, то пародонтальный карман через незначи­тельный промежуток времени образуется вновь.

Пятый этап: операционное поле орошают раствором анти­септика, после чего прижимают десну к зубу и накладывают за­щитную повязку.

Запрещается зондирование зубодесневого кармана в тече­ние 3 недель. Вводить в карман лекарственные препараты не рекомендуется, чтобы не нарушать процесс организации со­единительной ткани. Восстановление и эпителизация щели происходят 7—10 дней, созревание коллагеновых волокон на 21-й день.

Защитные повязки должны обладать следующими свойства­ми: не раздражать и не сдавливать ткани пародонта, оказывать противовоспалительное и стимулирующее действие на ткани пародонта. В качестве повязок могут быть использованы: повяз­ка, разработанная ЦНИИС, СК-1 (стоматологическая компози­ция); септопак (Франция); повязки на основе мукопластиков (масло облепихи, каротолин, солкосерил, актовегин и т. д.) и др.

Осложнения, возникающие при кюретаже.

  1. Воспаление тканей в области операции вследствие нару­шения принципов асептики и антисептики или грубого проведе­ния кюретажа. В тяжелых случаях может возникнуть лимфаде­нит, ретроградный пульпит. В таких случаях назначают пациен­ту общую противовоспалительную терапию (антибиотики, суль­фаниламиды), полоскание полости рта растворами антисепти­ков. При пульпите депульпируют зуб.
  2. Кровотечение во время и после кюретажа — результат воспалительного процесса вокруг сосудистых стенок и их по­вреждение при вмешательстве. При обильном кровотечении исользуют 5 % раствор аминокапроновой кислоты, 3 % раствор перекиси водорода, сорбенты (гелевин, полифепан). По показаниям применяют дицинон.
  3. Повышенная чувствительность к температурным воздействиям возникает после того, как удаляют пораженный цемент поверхностный слой дентина, в том числе зернистый дентинный слой корня. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (фторлак, фтор-диск и т. д.).

После операции пациент должен чистить зубы мягкой щеткой в течение 7 дней после каждого приема пищи, используя зубные пасты лечебно-профилактической группы: «Зодиак» «Лесная», «Экстра», «Эледент», «Лира», «Азуленовая», «Про мис», «Лакалют» и др. После эпителизации переходят на жесткую щетку. В течение 7 дней пациенту рекомендуют полоскание полости рта раствором антисептиков (ротокана, ромазуланп, хлорофиллипта и др.), щадящую диету.

В целях улучшения эпителизации назначают лазеротерапию в области кюретажа, ротовые ванночки из мукопластиков (масле облепихи, ромашки, шиповника) — 2 раза в день по 2—3 минуты. Методика кюретажа по Н. Н. Знаменскому не лишена недо­статков: отсутствие визуального контроля за тщательностью удаления грануляций и поддесневого зубного камня, экскавато­ром создаются рваные раны, и отсутствует возможность полного удаления вросшего эпителия.

Методика проведения «открытого» кюретажа.

Под про­водниковой или инфильтрационной анестезией проводят рассе­чение вершин межзубных сосочков с помощью десневых нож­ниц или копьевидным скальпелем в области 5—6 зубов. Тупым путем расслаивают губощечные и язычные сосочки межзубной десны до дна карманов. Под контролем глаза острыми экскава­торами, крючками удаляют поддесневой зубной камень, грану­ляции, орошая при этом раневую поверхность растворами анти­септиков. Деэпителизацию лоскута производят ножницами. При пролиферации десны производят частичное ее иссечение на 1— 1,5 мм, сохраняя фестончатость края. Затем лоскут укладывают на место и фиксируют повязкой на 2 — 3 часа. Хороший результат «открытого» кюретажа обусловлен созданием резаной раны вместо рваной, которая образуется после кюретажа по общепринятой методике. Следующий этап кюретажа проводя через 7 дней после первого вмешательства. Использование кюретажа по Т. И. Лемецкой позволяет перевести пародонтит средней тяжес­ти из фазы активного течения в фазу ремиссии.

Гингивотомия (рассечение зубодесневого кармана).

Показаниями являются наличие глубокого узкого одно или двустороннего зубодесневого кармана, одиночные пародонтальные абсцессы.

Техника операции: под проводниковой или инфильтрационной анестезией производят рассечение десны в области пародонтального абсцесса через зубодесневой карман или в участие флюктуации. После вскрытия абсцесса промывают полость абс­цесса растворами антисептиков, проводят кюретаж полости абс­цесса и апплицируют сорбент (гелевин, полифепан).

Полифепан обладает высокой сорбционной способностью, превышающей активность активированного угля в 10 раз. Ха­рактерным для полифепана является наличие в его макромолекулах различных функциональных групп, что позволяет сорбировать и прочно удерживать различные виды выделяемых ими токсинов, а также биологически активные вещества, способные накапливаться в организме: холестерин, биллирубин, липиды, серотонин, гистамин, продукты тучных кле­ток. Полифепан способен сорбировать биологические жидкости (экссудат, кровь), не раздражает ткани пародонта, не вызывает аллергических реакций. Полифепан оказывает выраженное ле­чебное действие при пародонтите в фазе абсцедирования.

Гингивэктомия — иссечение патологических десневых карманов с последующим кюретажем раневой поверхности.

Различают два основных метода гингивэктомии — простой и радикальный.

Методика гингивэктомии.

Простая гингивэктомия заключается в иссечении десневых карманов на всю их глубину. Предварительно производят 2 раз­реза с язычной и щечной сторон. Линия разреза получается вол­нообразной, так как глубина карманов неодинакова.

После удаления отсеченной полоски десны производится кюретаж раневой поверхности, медикаментозная обработка и тампо­нада тампонами или наложение десневой повязки.

По этой методике удаляются только десневые карманы, обра­ботка же костных карманов про­изводится частично, без визу­ального наблюдения. Следова­тельно, этому методу присущи те же недостатки, что и двум предыдущим, однако есть и пре­имущество ликвидация пародонтальных карманов.

Радикальная гингивэктомия сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную нивелировкой альвеолярного края в целях перевода вертикальной

С целью ликвидации костных карманов могут быть приме­нены трансплантаты — гидроксиапол, трикальция фосфат, биоситаколл, коллаген в виде губки, лиофилизированная костная мука, хрящ, брефокость и др. Трансплантаты повышают регене­ративную активность пародонтальных тканей, вызывают репара­цию костных тканей.

При лоскутных операциях возникает келлоидное соединение десны с твердыми тканями зуба. Для полного восстановления всех тканей пародонта применяют десневые мембраны, которые фикси­руют на зубе перед тем, как уложить слизисто-надкостничный лос­кут на место и зафиксировать его швами. Через месяц мембрану удаляют.

Остеопластические операции на пародонте.

Показание:

  1. Прогрессирующая убыль пародонтального прикрепления.
  2. Вовлечение в процесс бифуркации корней.
  3. Значительная потеря костной ткани.
  4. Важность соблюдения эстетики (передние зубы).

Техника операции. Ирригация, обработка операционного поля йодсодержащим раствором, анестезия, затем проводят го­ризонтальный внутрибороздковый разрез с захватом двух сосед­них зубов, отслаивают полный лоскут, обнажая кость на 2 мм. Десну не иссекают. Поверхности корней тщательно очищают от зубного камня и выскабливают, возможно применение геля для протравки. Межзубные и внутрикостные мягкие ткани удаляют без остеотомии. Стерильные гранулы гидрокслиапатита засыпа­ют в костные карманы с помощью пакетика для атравматического шовного материала. Следует избегать переполнения дефек­та, чтобы имплантируемый материал полностью закрывался лоскутом. Материал с умеренной силой уплотняют шпателем. При горизонтальной деструкции кости используют блоки гидроксилапатита, которые закрываются лоскутом. Края раны тщательно сшивают атравматическим шовным материалом и в течение 5 дней предохраняют с помощью пародонтальной повязки, не содержащей эвгенола. Через 10 дней швы снимают. Антибиотиков обычно не требуется.

Наиболее современным заместителем кости является препа­рат биоплант — НТК, который представляет собой густую жид­кость, которую заливают в дефекты. Препарат дает хорошие ре­зультаты приживления и остеоинтеграции.

8. Вопросы по теме занятия
1. Цель и принципы комплексной терапии заболеваний пародонта
Компетенции: ПК-8, ПК-17
2. Местные противовоспалительные препараты для лечения заболеваний пародонта.
Компетенции: ПК-8, ПК-17, ПК-18, ОПК-8
3. Местные антибактериальные препараты для лечения заболеваний пародонта
Компетенции: ПК-17, ПК-18, ОПК-5, ОПК-8
4. Местные комбинированные препараты для лечения заболеваний пародонта
Компетенции: ПК-8, ПК-17, ОПК-8
5. Избирательное пришлифовывание зубов
Компетенции: ПК-8, ПК-9
6. Временное шинирование подвижных зубов
Компетенции: ПК-8, ПК-9
7. Показания к хирургическому лечению заболеваний пародонта
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-5
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ПАРОДОНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ:
1) устранение пародонтальных карманов как очагов инфекции;
2) устранение гиперплазии десневого края для уменьшения зон ретенции зубной бляшки;
3) восстановление функциональной морфологии краевого пародонта;
4) уменьшение напряжения тканей пародонта путем реконструкции уздечек и преддверия полости рта;
5) все одинаково значимы;
Компетенции: ПК-8
2. В ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА ПРОВОДЯТСЯ ВСЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, КРОМЕ:
1) френулопластика;
2) вестибулопластика;
3) вскрытие пародонтального абсцесса;
4) удаление подвижных зубов;
5) лоскутная операция;
Компетенции: ПК-8
3. В КАЧЕСТВЕ ОРИЕНТИРА ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПАРОДОНТЕ БОЛЕЕ ВСЕГО ПОДХОДИТ:
1) тип деструкции костной ткани;
2) интенсивность воспаления;
3) степень подвижности зубов;
4) глубина кармана;
5) степень атрофии десны;
Компетенции: ПК-8
4. ЗАКРЫТЫЙ КЮРЕТАЖ НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАН ПРИ:
1) пародонтите легкой степени;
2) пародонтите средней степени тяжести;
3) тяжелом локализованном пародонтите;
4) гипертрофическом гингивите;
5) тяжелый генерализованном пародонтите;
Компетенции: ПК-8, ПК-9
5. ОТКРЫТЫЙ КЮРЕТАЖ НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАН ПРИ:
1) пародонтите легкой степени;
2) пародонтите средней степени тяжести;
3) тяжелом локализованном пародонтите;
4) гипертрофическом гингивите;
5) тяжелый генерализованном пародонтите;
Компетенции: ПК-8, ПК-9
6. ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАНА ПРИ:
1) лёгком пародонтите;
2) хроническом пародонтите средней степени тяжести;
3) обострении хроническом пародонтите средней степени тяжести;
4) хроническом тяжелом пародонтите;
5) обострении хронического тяжелого пародонтита;
Компетенции: ПК-8, ПК-9
7. В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В КАЧЕСТВЕ БЛЯШКОИНГИБИРУЮЩЕГО СРЕДСТВА НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАН АНТИСЕПТИК:
1) перекись водорода 1%;
2) хлорамин 0,25%;
3) гидрокарбонат натрия 2%;
4) хлоргексидина биглюканат 0,2%;
5) розовый раствор перманганата калия;
Компетенции: ПК-9, ОПК-8
8. КЮРЕТАЖ ПРОТИВОПОКАЗАН ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ, КРОМЕ:
1) гноетечение из кармана;
2) подвижность зуба;
3) плохая гигиена полости рта;
4) истончённая десна;
5) наличие костного кармана;
Компетенции: ПК-8
9. ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКА ПРОТИВОПОКАЗАНА ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ, КРОМЕ:
1) плохая гигиена полости рта;
2) пародонтальный абсцесс;
3) тонкая слизистая оболочка полости рта;
4) наличие пародонтальных карманов;
5) сахарный диабет;
Компетенции: ПК-8
10. НАИБОЛЕЕ ВАЖНОЕ СВОЙСТВО ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА:
1) остеосовместимость;
2) остеоинтегрируемость;
3) остеоиндуктивность;
4) достаточное время биодеградации;
5) все одинаково важны;
Компетенции: ПК-17, ОПК-8
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Больной 40 лет, жалуется на общее недомогание, повышение температуры тела до 38,2 градусов, боль, кровоточивость десен при приеме пищи, неприятный запах изо рта, подвижность зубов. Объективно: десны рыхлые, отечные, легко кровоточат при зондировании. В области 42, 43 зубов слизистая оболочка гиперемированная, отечная, переходная складка сглажена. Обильное выделение серозно-гнойного экссудата наблюдается из пародонтальных карманов глубиной 5-6 мм. Подвижность зубов 2-3 степени. На язычных поверхностях нижних фронтальных зубов - умеренное отложение наддесневого и поддесневого зубного камня. Гигиенический индекс по Грину-Вермильону - 2,8 балла. На ортопантомограмме между 42, 43 зубами определяется костный карман глубиной до 1/2 длины корня. В области моляров деструкция межзубных перегородок достигает 1/3 длины корней.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Укажите осложнение, развившееся при данном заболевании.;
Вопрос 3: Проведите дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Определите тактику врача для оказания экстренной помощи.;
Вопрос 5: Составьте лан лечения.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-5, ОПК-8
2. Больная 28 лет обратилась в клинику с жалобами на подвижность зубов, периодически возникающее гноетечение из пародонтальных карманов. Трижды вскрывали пародонтальные абсцессы. В анамнезе – сахарный диабет 1 типа. Содержание глюкозы в крови 6,7 ммоль/л. Объективно: обильное отложение мягкого налета, наддесневого зубного камня. При зондировании определяется поддесневой зубной камень. Десна гиперемирована, отечна, легко кровоточит при зондировании. Зубы интактные. Глубина пародонтальных карманов в области зубов 13,12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 41, 42 – 4-5 мм. Подвижность зубов 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 - II степени, 13, 23 – I степени. На ортопантомограмме – неравномерная резорбция межальвеолярных перегородок: в области резцов нижней челюсти в виде лакун до 1/2 длины корня зуба. В области верхних резцов и клыков – от 1/3 до 1/2 длины корня зуба.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Назовите характер течения, распространенность и тяжесть данной патологии пародонта.;
Вопрос 3: Укажите этиологическое лечение данной патологии пародонта.;
Вопрос 4: Назначьте общую фармакотерапию.;
Вопрос 5: Составьте план местного лечения.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-8
3. Больной 28 лет обратился с жалобами на неприятные ощущения в области десны и шеек зубов на нижней челюсти, кровоточивость десен при чистке зубов. Анамнез: в детстве лечился у врача-ортодонта, в течение нескольких лет носил ортодонтический аппарат. Отмечаются частые (6-7 раз в год) респираторные заболевания, хронический аденоидит. Объективно: имеется незначительное отложение над- и поддесневого зубного камня. Десна гиперемирована и отечна в области 42, 41, 31, 32 зубов, пародонтальные карманы глубиной до 5 мм, ретракция десны в области нижних резцов до 1,5 мм, подвижность зубов 2-3 степени, высокое прикрепление уздечки нижней губы. Глубокое резцовое перекрытие. На ортопантомограмме – высота межальвеолярных перегородок 42, 41, 31, 32 зубов снижена более чем на ½ длины корня.
Вопрос 1: Укажите причины, вызвавшие патологическое состояние пародонта.;
Вопрос 2: Составьте план обследования больного у смежных специалистов.;
Вопрос 3: Поставьте диагноз, укажите код по МКБ для записи в мед. документации.;
Вопрос 4: Составьте план хирургического лечения.;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ПК-17, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8
4. Больная 18 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, запах изо рта, подвижность зубов, сухость во рту. Анамнез: считает себя больной около года. Подвижность зубов заметила около 3-х месяцев назад. Объективно: Десневой край верхней и нижней челюсти гиперемирован и отечен. Межзубные сосочки валикообразно утолщены, гиперемированны. Определяются пародонтальные карманы глубиной от 3 до 6 мм. Подвижность резцов на верхней и нижней челюсти 2-3 степени. Отмечается веерообразное расхождение резцов на верхней челюсти.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Укажите дополнительные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.;
Вопрос 3: Укажите причины развития заболевания пародонта.;
Вопрос 4: Составьте план лечения.;
Вопрос 5: Определите прогноз течения заболевания.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ПК-17, ПК-18, ОПК-8
5. Больная 20 лет обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость и зуд десен. Анамнез: Впервые кровоточивость появилась в возрасте 14 лет при чистке зубов; время от времени возникает при приеме твердой пищи. Чистит зубы мягкой щеткой два раза в день, в течение 1,5-2 минут. Ранее к пародонтологу не обращалась. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, некалькулезный холецистит, панкреатит. Объективно: имеется отложение мягкого зубного налета, зубной камень на зубах: ______16________ ______26_______ 35 34 33 32 31 41 42 43 44. Десна гиперемированная и отечная в области премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Глубина пародонтальных карманов до 3,5 мм. Определяется супраокклюзия и скученное положение нижних резцов. На ортопантограмме резорбция межальвеолярных перегородок в области нижних резцов на 1/3 длины корня зуба.
Вопрос 1: Поставьте диагноз, укажите код по МКБ для записи в мед. документации;
Вопрос 2: Какая сопутствующая патология будет способствовать увеличению тяжести заболеваний пародонта?;
Вопрос 3: План лечения.;
Вопрос 4: Определите диспансерную группу.;
Вопрос 5: Задачи диспансеризации;
Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Хирургические методы лечения пародонтита.
2. Современное аппаратурное лечение заболеваний пародонта.
3. Принципы комплексного лечения заболеваний пародонта.
4. Методы шинирования подвижных зубов при заболеваниях пародонта.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Лечение пародонтита с использование ультразвука (https://www.youtube.com/watch?v=Bw-PXWaMF9A)
Удаление зубных отложений (https://www.youtube.com/watch?v=k0SVMsmiRgk)
Профессиональная гигиена полости рта (https://www.youtube.com/watch?v=lEGIg8rR1qs)
Шинирование зубов при пародонтите (https://www.youtube.com/watch?v=Uzs-hN2hj0g)
1. Тема № 10. Общая фармтерапия заболеваний пародонта. Диспансеризация больных с заболеваниями тканей пародонта.  (Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17, ПК-18, ОПК-4, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8, ОПК-9)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический)
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): немаловажное место в комплексном лечении генерализованного пародонтита занимают общие вмешательства, проводимые после тщательного обследования больного другими специалистами (терапевт, эндокринолог, невропатолог). Целью общего лечения является повышение сопротивляемости организма, ликвидация очагов инфекции и интоксикации, терапия соматических заболеваний.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать принципы, алгоритмы, методы лечения стоматологических заболеваний, лекарственные препараты для местного и общего лечения стоматологических заболеваний, методы лечения заболеваний пародонта, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, уметь составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., оформить медицинскую карту стоматологического больного с заболеваниями тканей пародонта., провести введение лекарственных веществ в пародонтальные карманы ., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, подготовить обзор литературных данных по тематике модуля
6. Место проведения и оснащение занятия:
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Общее лечение преследует цель повысить сопротивляемость организма, стимулировать процесс регенерации, определить этиологические и патогенетические связи между общесоматическими заболеваниями, на фоне которых нередко возникают и развиваются заболевания пародонта. Лечение общесоматических заболеваний проводится стоматологом совместно с терапевтом, невропатологом, эндокринологом и другими специалистами.

Стоматолог, контролируя общее лечение, рекомендуемое врачами других специальностей, проводит сам назначение общепринятых неспецифических препаратов общего действия, апробированных многолетней практикой.

Их назначение строго индивидуально, врач при этом учитывает проявление общих процессов и болезней пародонта.

Противомикробная терапия.

  1. Антибиотики назначают строго по показаниям при обострении воспалительного процесса в пародонте, особенно при абсцедировании, при проведении хирургического лечения. Перед назначением необходимо из анамнеза выяснить их переносимость для предотвращения аллергических реакций. Одновременно назначают противогрибковые средства (нистатин и др.), поливитамины, антигистаминные препараты, проводят динамический контроль над состоянием крови и др. Важно определение чувствительности микрофлоры с последующим подбором наиболее эффективного антибиотика. Предпочтительнее антибиотики широкого спектра действия, обладающие выраженным тропизмом к костной ткани.

Достаточно эффективными оказались антибиотики типа макролидов (эритромицин, олеандомицин) и близкий к ним по антимикробному действию линкомицин, который накапливается в костной ткани, особенно в деструктивных очагах. Он достаточно активен по отношению к аэробным и анаэробным микроорганизмам, микоплазмам — подавляет синтез белка микробной клетки. Хорошо всасываясь, уже через 3—4 ч после введения достигает максимальной концентрации в крови, не вызывая побочных токсических явлений. Назначают по 0,25— 0,5 г 3—4 раза в сутки за 1—2 ч до еды или через 2 ч после еды в течение 10—12 дней показаниям, комбинируя с витаминами и противогрибковыми препаратами.

Из антибиотиков группы тетрациклинов рондомицин оказывает наиболее широкий спектр действия, быстро всасывается при приеме внутрь, не вызывает побочных явлений, хорошо переносится больными. Назначают внутрь по 0,15—0,3 г 2— 3 раза в сутки в течение 7— 12 дней.

Эрициклин — смесь окситетрациклина и эритромицина, назначают внутрь по 0,25 г 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Одним из путей профилактики осложнений антибиотикотерапии является снижение дозы препаратов за счет комбинации их с метилурацилом, пентоксилом, которые снижают минимальную суббактериостатическую концентрацию антибиотиков.

Эффективность антибиотикотерапии повышают за счет комбинирования антимикробных средств со стероидами, витаминами, ферментами, использования антибиотиков резерва.

  1. Сульфаниламидные препараты: этазол, норсульфазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфален, бактрим (бисептол) — назначают по 0,2—0,5 г 3 раза в день в течение 7—10 дней при обострениях, абсцедировании, язвенно-некротических процессах в тканях пародонта. Оказывают бактериостатическое действие, препятствуют образованию микробами фолиевой, дигидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых входит пара-аминобензойная кислота.
  2. Противогрибковые препараты: нистатин, леворин, микосептин, декамин и др. — назначают по 500 000 ЕД 3 раза в день в течение 10—12 дней для профилактики и лечения кандидозов, особенно развивающихся на фоне мощной антибактериальной терапии.
  3. Антипротозойные препараты: трихомонацид, метронидазол (трихопол, орвагил, клион) и др. — назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней. Применяются, если в пародонтальных карманах обнаружены трихомонады. Эти же препараты показаны при язвенном гингивите, непрекращающемся образовании гноя в пародонтальных карманах.

После приема антипротозойных препаратов иногда отмечаются сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, головная боль, крапивница и т. д., которые про­ходят после отмены препарата или окончания лечения. Поэтому с профилактической целью параллельно назначают антигистаминные и Противогрибковые средства. Противопоказаниями служат беременность и заболевания крови.

Противовоспалительная терапия.

Современная фармакология располагает широким арсеналом медикаментозных средств, которые влияют на различные патофизиологические звенья воспалительной реакции и приводят либо к снижению ее интенсивности, либо к её прекращению. Выделяют стероидные и нестероиднье противовоспалительные средства.

Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП).

Глюкокорттпюиды являются синтетическими аналогам гормонов коры надпочечников. Они оказывают противово­спалительное, десенсибилизрующее, антиаллергическое действие, обладают антитоксическими и иммунодепрессивными свойствами. В связи с возможным побочным действием применение глюкокортикоидов должно производиться только при наличии четких показаний и под тщательным врачебным контролем. Учитывая, что большинство побочных эффектов и осложнений проявляется при системном применении, в пародонтологии глюкокортикоиды применяют в основном местно.

Наиболее показано их применение в острых стадиях воспаления с преобладанием гиперергической реакции. Назначают глюкокортикоидные гормоны и при гипертрофическом гингивите из-за их способности угнетать пролиферативные процессы. При вялом течении процесса, при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных карманов применять препараты данной группы нецелесообразно.

Побочное действие: при внезапном прекращении применения глюкокортикоидов возможно обострение процесса. Фторированные глюкокортикоиды могут вызывать атрофию кожи и слизистых. Большинство же побочных эффектов (повышение артериального давления, задержка в организме натрия и воды, гипергликемия, остеопороз, замедление регенерации, повышение свертывания крови и др.) связано с системным и длительным применением гормонов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Противовоспа­лительный эффект НПВП связан с влиянием на разные звенья регуляции гомеостаза. Одним из основных элементов их действия является нормализация проницаемости капилляров и процессов микроциркуляции. Они тормозят также актив­ность некоторых ферментов, участвующих в образовании медиаторов воспаления, оказывают стабилизирующее влия­ние на мембраны лизосом и цитостатическое действие.

Показано применение НПВП при лечении пародонтита. Назначают следующие НПВП:

ацетилсалициловая кислота - внутрь по 0,25-1,0 г 3-4 раза в день после еды

бутадион - внутрь принимают во время или после еды по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день

индометацин (метиндол) - внутрь назначают после еды 2-3 раза в день по 0,025 г.

Побочное действие: возможны аллергические реакции. При приеме внутрь может проявляться ульцерогенное действие, развитие анемии, лейкопении, геморрагии.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность (1 триместр); внутрь не назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; с осторожностью применяют при заболеваниях печени и почек, заболевании кроветворных органов, недостаточности кровообращения.

Десенсибилизирующая (гипосенсибилизирующая) терапия.

Болезни пародонта нередко развиваются на аллергическом фоне (или на фоне измененной резистентности организм1). В стадии обострения наблюдается сенсибилизация организма микроорганизмами, их токсинами, продуктами распада тканей пародонта и др. Назначают препараты не­специфической и специфической десенсибилизации.

Препараты неспецифической десенсибилизации: кальция глюконат в таблетках по 0,5 г — по 1 таблетке 3 раза в день; 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; 10% раствор натрия тиосульфата по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Возможно назначение антигистаминных препаратов: димедрол 0,05 г – таблетки, димедрол 1% - 1 мл р-р, диазолин 0,05 г, 0,1 г таблетки, супрастин 0,025 г таблетки, тавегил 0,001 г таблетки, фенкарол 0,025 г таблетки. Препараты уменьшают отек тканей, облегчают (устраняют) аллергические реакции, оказывают седативное, противовоспалительное действие и др. Назначают их по показаниям в дозе 0,25 г 2—3 раза в день, учитывая возраст, индивидуальную переносимость, профессию и др. Эффективны курсы по 2—3 нед, затем делают перерыв на 1 мес и повторяют курс. Лечение следует проводить под контролем реакций, определяющих уровень сенсибилизации.

Препараты специфической десенсибилизации: из бактериальных культур, выделенных из пародонтальных карманов, готовят аутовакцины, которые вводят подкожно по схеме в нарастающих дозах от 0,1 до 1,0 мл через 3—4 дня; курс лечения состоит из 10—15 инъекций. С этой же целью применяют бактериальные аллергены, аутосыворотку, стафилококковый анатоксин и др.

Витаминотерапия.

Витамин А (ретинола ацетат) нормализует функцию эпителиальной ткани; назначают в виде капель (по 8—10 2—3 раза в день) или драже (по 2—5 после еды) в течение 3 нед.

Витамин В1 (тиамин) улучшает трофику тканей, нормализует углеводный и белковый обмен. Для медицинских целей применяют синтетические препараты (тиамина бромид и тиамина хлори5), которые назначают в виде инъекций (по 1 мл 5% раствора внутримышечно), драже или порошка (0,01—0,02 г 3 раза в день), нередко в комплексе с другими витаминами.

Витамин В2 (рибофлавин) участвует в процессе регенерации эпителия; назначают по 0,01 г 3 раза в день.

Витамин В6 (пиридоксин) участвует во всех видах обмена, особенно белкового, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Назначают при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, атеросклерозе и др. в таблетках по 0,01 г 3 раза в день или внутримышечно (по 1 мл 5% раствора).

Витамин В12 (цианокобаламин) обладает высокой биологической активностью, оказывает благоприятное влияние на обмен углеводов, липидов, функцию печени и нервной системы, необходим для нормального кроветворения и др. Назначают по 1 мл 0,01% раствора в сутки.

Витамин В15 (кальция пангамат) уменьшает тканевую гипоксию, улучшает липидный обмен и др. Назначают при атеросклерозе, хроническом гепатите и др. в таблетках по 0,05 г (50 мг) — по одной таб­летке 3 раза в день в течение 3 нед.

Витамин РР (никотиновая кислота) оказывает спазмолитическое действие, улучшает углеводный обмен, функцию печени, является противопеллагрическим средством; назначают при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердца, спазмах сосудов, вяло заживающих ранах в день.

Никотинамид (амидникотиновая кислота) лучше переносится больными, показания и дозы те же, что для никотиновой кислоты.

Витамин С (аскорбиновая кислота) уменьшает кровоточивость десен, регулирует окислительно-восстановительные процессы, углеводный обмен, стимулирует защитные реакции организма, синтез коллагена и процесс регенерации тканей, оказывает противовоспалительное действие и др. Назначают при заболеваниях пародонта, часто вместе с витамином Р в виде аскорутина (витамина С 0,05 г, витамина Р 0,02 4) по 2—3 таблетки 3—4 раза в день.

Применяется также в комплексе с другими препаратами (железоаскорбиновая кислота, галаскорбин).

Витамин Е (токоферола ацетат) является активным антиоксидантом, участвует в выделении гонадотропных и кортикотропных гормонов, нормализует кровообращение в капиллярах, оказывает противодистрофическое действие. Назначают в виде драже и капель (по 8—10 капель 2 раза в день в течение 30 дней). В 1 мл масляного раствора содержится 50 мг (5%), 100 мг (10%) или 300 мг (30%) синтетического токоферола ацетата. Для инъекций препарат выпускается в ампулах (10% раствор, вводится внутримышечно); 10 инъекций на курс лечения.

Выпускаются комплексные поливитаминные препараты, в которых подобраны наиболее рациональные сочетания и дозировки отдель­ных витаминов: аевит, «Пангексавит», «Декамевит», «Аэровит», «Тетравит», «Гексавит», «Ундевит», «Гендевит» и др.

Некоторые витамины могут вызывать аллергические реакции, поэтому перед их назначением необходимо уточнить данные анамнеза, использовать по показаниям вместе с антигистаминными препаратами, вести динамическое наблюдение за больными и др. Следует также исключить избыточное назначение витаминов.

Воздействие на центральную нервную систему.

Психотерапия — психологическое воздействие — включает деонтологическую подготовку, беседы, укрепляющие волю больного и его веру в выздоровление, успех проводимого лечения и др. Это способствует активному участию больного в проводимой терапии, что важно при лечении пародонтоза, пародонтита в прогрессирующей тяжелой стадии заболевания и при обострениях.

По показаниям назначают препараты брома (3% раствор натрия бромида — по 1 столовой ложке 3 раза в день), анальгин (по 0,5 г — по 1 таб­летке 3 раза в день), транквилизаторы (элениум, седуксен по 0,005 г — по 1 таблетке 2 раза в день). Такое лечение успокаивает, создает условия для спокойного сна, нормализующего регуляторную функцию ЦНС и др. Эффективны электросон, гипноз.

Стимулирующая терапия.

Показаниями к стимулирующей терапии служат снижение показателей неспецифических факторов защиты, начальные стадии заболевания пародонта, вялотекущие процессы в молодом возрасте.

Противопоказания — наличие новообразований, гормональные расстройства, беременность, ювенильный период, активный воспалительный процесс в тканях пародонта, тяжелые общие заболевания и др.

Препараты неспецифического действия:

  1. Биогенные стимуляторы растительного происхождения: экстракты алоэ, женьшеня или огавы — биосед — вводят по 1 мл подкожно или под слизистую оболочку, на курс 12—15 инъекций.

Биогенные стимуляторы животного происхождения: стекловидное тело (по 2 мл подкожно или под слизистую оболочку, 15—20 инъекций), спленин (по 1 мл подкожно, 15—20 инъекций), экстракт плаценты (по 2 мл подкожно) и др.

  1. Анаболические средства (анаболизанты): метилурацил (по 0,5 г 3 раза в день), пентоксил (по 0,2 г 3 раза в день). Это пиримидиновые основания, стимулирующие синтез белка и пролиферативные процессы, оказывают противовоспалительное действие, улучшают процесс регенерации и др.
  2. Микробные полисахариды: продигиозан по 0,5—0,6 мл внутримышечно через каждые 2—3 дня; на курс 6—8 инъекций. Это высокомолекулярное соединение полисахаридной природы — мощный неспецифический стимулятор; оказывает также противовоспалительное действие, снижая экссудативный компонент воспаления, способствует рассасыванию некротизированных тканей, повышает регенеративные процессы и др.

Диетотерапия.

Диета должна быть разнообразной, полноценной, достаточно калорийной, содержать легкоусвояемые белки, минеральные вещества, жиры, углеводы, витамины и др. При хронических формах заболеваний пародонта рекомендуется молочно-растительная пища, богатая витаминами, минеральными солями, белками. Следует ограничить прием пищи, богатой углеводами, жирами, экстрактивными веществами. Обязательны различные овощи (салаты), фрукты, молоко (натуральное и кислое), творог, сыр, рыба, хлеб из муки грубого помола, орехи и др.

Диспансеризация больных с заболеваниями пародонта.

Диспансеризация - метод систематического врачебного наблюдения в ЛПУ за состоянием здоровья определенных групп населения с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний, своевременного лечения и профилактики обострений.

Декретированные группы:

Диспансеризации подлежат:

  1. Лица в возрасте до 30 лет без клинических признаков заболевания пародонта, у которых выявлены местные и общие факторы риска.
  2. Лица независимо от возраста при наличии хронического гингивита, начальной степени генерализованного пародонтита.
  3. Люди в возрасте до 50 лет при наличии развившихся форм генерализованного пародонтита любой тяжести и пародонтоза.
  4. Лица с синдромами, проявляющимися в тканях пародонта.

Диспансерные группы:

Д1 – здоровые люди

Д2 – практически здоровые люди (молодые люди без заболеваний пародонта, но с факторами риска, а также при стабилизации гингивита в течение 1 года или пародонтита в течение 2 лет).

Д3 – нуждающиеся в лечении люди

Мероприятия в группе Д1:

Мероприятия в группе Д2:

Мероприятия в группе Д3:

8. Вопросы по теме занятия
1. Антибактериальная терапия при лечении пародонтита
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ПК-17, ОПК-8
2. Витаминотерапия при лечении пародонтита
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-8
3. Десенсибилизирующая терапия при лечении пародонтита
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-8
4. Препараты для воздействия на ЦНС при лечении пародонтита
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-8
5. Стимулирующая терапия при лечении пародонтита
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-8
6. Применение пробиотиков в комплексном лечении пародонтита
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-8, ОПК-11
7. Декретированные группы, подлежащие обязательному диспансерному наблюдению
Компетенции: ПК-2, ПК-8
8. Мероприятия в группах диспансерного наблюдения при заболеваниях пародонта.
Компетенции: ПК-2, ПК-8
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ОБЩЕЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ:
1) острый катаральный гингивит;
2) пародонтит в стадии ремиссии;
3) наличие рецессии десны;
4) гноетечение из пародонтальных карманов;
5) гипертрофический гингивит (отечная форма);
Компетенции: ПК-8
2. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ОБЩЕЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ:
1) острый катаральный гингивит;
2) пародонтит в стадии ремиссии;
3) подвижность зубов 2-3 степени;
4) появление выраженных симптомов интоксикации организма;
5) гипертрофический гингивит (отечная форма);
Компетенции: ПК-8
3. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ОБЩЕЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ:
1) острый катаральный гингивит;
2) пародонтит в стадии ремиссии;
3) подвижность зубов 2-3 степени;
4) неэффективность местной антибиотикотерапии;
5) гипертрофический гингивит (отечная форма);
Компетенции: ПК-8
4. АНТИБИОТИКИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧАТЬ В СОЧЕТАНИИ С:
1) анаболическими препаратами;
2) витаминами;
3) биогенными стимуляторами;
4) противогрибковыми препаратами;
5) противовоспалительными препаратами;
Компетенции: ПК-8, ОПК-8
5. К АНТИПРОТОЗОЙНЫМ ПРЕПАРАТАМ ОТНОСЯТ:
1) флагил;
2) эритромицин;
3) супрастин;
4) иммудон;
5) компливит;
Компетенции: ОПК-8
6. К АНТИПРОТОЗОЙНЫМ ПРЕПАРАТАМ ОТНОСЯТ:
1) тавегил;
2) метронидазол;
3) амоксиклав;
4) аевит;
5) дифлюкан;
Компетенции: ОПК-8
7. АМОКСИКЛАВ СОДЕРЖИТ АМОКСИЦИЛЛИН И КИСЛОТУ:
1) ацетилсалициловую;
2) клавулановую;
3) аскорбиновую;
4) фолиевую;
5) гиалуроновую;
Компетенции: ОПК-8
8. КОЛИЧЕСТВО КЛАВУЛАНОВОЙ КИСЛОТЫ В ОДНОЙ ТАБЛЕТКЕ ПРЕПАРАТА АМОКСИКЛАВ:
1) 125 мг;
2) 250 мг;
3) 500 мг;
4) 875 мг;
5) 1000 мг;
Компетенции: ОПК-8
9. ИМУДОН ОТНОСИТСЯ К:
1) антибиотикам;
2) вакцинам;
3) биогенным стимуляторам;
4) антисептикам;
5) иммунокоректорам;
Компетенции: ОПК-8
10. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНИЯ ПРЕПАРАТА ИМУДОН:
1) нарушение целостности десны;
2) аутоиммунные заболевания;
3) возраст старше 60 лет;
4) сахарный диабет;
5) острое воспаление десны;
Компетенции: ОПК-5, ОПК-8
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Пациентка 20 лет обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов. Впервые кровоточивость появилась в возрасте 14 лет при чистке зубов; время от времени возникает при приеме твердой пищи. Чистит зубы мягкой щеткой два раза в день, в течение 1,5 - 2 минут. Ранее к пародонтологу не обращалась. В анамнезе – хронический пиелонефрит. Объективно: имеется отложение мягкого зубного налета, зубной камень на зубах ______16________ ______26_______ 35 34 33 32 31 41 42 43 44. Десна гиперемирована и умеренно отечна в области премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. В межзубных промежутках этих зубов определяются пародонтальные карманы до 3,5 мм. В области остальных зубов карманов нет. Имеется супраокклюзия в этих участках. На ортопантограмме: резорбция межальвеолярных перегородок в области моляров и премоляров на 1/3 длины корней зубов. В области фронтальных зубов обеих челюстей определена деструкция компактной пластинки вершин перегородок.
Вопрос 1: Поставьте диагноз, укажите код по МКБ для записи в мед. документации.;
Вопрос 2: Обоснуйте проведение общей антибиотикотерапии.;
Вопрос 3: Назовите комплекс витаминов, уменьшающий проницаемость стенок капилляров.;
Вопрос 4: Определите диспансерную группу.;
Вопрос 5: Расскажите задачи диспансеризации.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-4, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8
2. Больной 50 лет жалуется на боль при приеме пищи, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи, подвижность зубов, неприятный запах изо рта. Анамнез: кровоточивость десен появилась более 10 лет назад, но за последние 3 года появилась подвижность зубов. В течение последнего года периодически появлялись абсцессы на деснах, гноетечение из карманов. При этом ухудшалось самочувствие больного, появлялись головная боль, слабость, повышение температуры тела. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, тромбофлебит нижних конечностей. Вредные привычки: курение в течение 30 лет, злоупотребление алкоголем. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: обильные мягкие и твердые назубные отложения на всех зубах. Десна отечна, гиперемирована, при зондировании кровоточит. Индекс РМА – 70%. Определяется подвижность зубов 2-3 степени. Определяется травматическая окклюзия. Глубина пародотальных карманов 6-8 мм, при зондировании карманов выявлен гнойный экссудат. На ортопантомограмме: деструкция компактной пластинки, резорбция межальвеолярных перегородок в области боковых зубов до ½ длины корней, в области фронтальных зубов - более ½ длины корней.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Обоснуйте проведение общей антибиотикотерапии.;
Вопрос 3: Проведите лечение препаратом Имудон.;
Вопрос 4: Назовите мероприятия для устранения травматической окклюзии.;
Вопрос 5: Определите диспансерную группу.;
Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ОПК-5
3. Больной 19 лет жалуется на кровоточивость и болезненность десны при чистке зубов и при приеме жесткой пищи. Анамнез: Указанные жалобы появились в 15 лет. Лечился полосканиями (настой коры дуба, шалфея). Эффект кратковременный. Соматические заболевания, вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. Зубы 18, 17, 14, 12, 23, 26, 28, 37, 34, 32, 42, 44, 46, 48 вне дуги. Зубы санированы, пломбы на апроксимальных поверхностях зубов 14, 23, 26, 34, 44 – нависают над межзубными промежутками. Гиперемия, отечность, гипертрофия десневых сосочков и кровоточивость десневого края, обилие мягкого зубного налета. Прикус – смешанный.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Укажите критерии, по которым определяют степень тяжести этого заболевания.;
Вопрос 3: Обоснуйте проведение общей антибиотикотерапии;
Вопрос 4: Назовите препараты для устранения гипертрофии десневых сосочков.;
Вопрос 5: Определите диспансерную группу.;
Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ОПК-5, ОПК-8, ОПК-9
4. Больная 38 лет обратилась в клинику с жалобами на подвижность зубов, неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов. Анамнез: кровоточивость десен при чистке зубов и подвижность зубов впервые появились 5 лет назад. Больная отмечает периодически появление гноетечения из пародонтальных карманов, иногда возникают абсцессы. В анамнезе – сахарный диабет. Содержание глюкозы в крови 6 – 7 ммоль/л. При осмотре: на зубах обильное отложение мягкого налета, наддесневого зубного камня. Десна гиперемирована, отечна, легко кровоточит при зондировании. При зондировании пародонтальных карманов определяется поддесневой зубной камень, гнойный экссудат. Глубина пародонтальных карманов в области 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42 – 5 мм, в области остальных зубов – 4 мм. Подвижность зубов 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 – II степени, подвижность зубов 13, 23, 34, 43 – I степени. На ортопантомограмме – неравномерная резорбция межальвеолярных перегородок: в области у передних зубов нижней челюсти в виде лакун до ½ длины корня зуба. В области остальных зубов – от 1/3 до ½ длины корней зубов.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Установите тяжесть заболевания по объективным данным и по данным рентгенографии.;
Вопрос 3: Укажите показания у пациентки для проведения общей антибиотикотерапии.;
Вопрос 4: Укажите противопоказания для проведения стимулирующей терапии.;
Вопрос 5: Определите диспансерную группу.;
Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ОПК-8, ОПК-9
5. Пациентка 42 лет обратилась в клинику с жалобами на пульсирующую, постоянную боль и припухлость десны нижней челюсти слева, появившиеся после переохлаждения. Кроме того, ощущает головную боль, общее недомогание, температура 37,50 С. Анамнез: припухлость десны и боль появились два дня назад, возникали и раньше. К врачу не обращалась, лечила самостоятельно антибиотиками и ротовыми ванночками с антисептиками. Сопутствующие заболевания – хронический бронхит. Объективно: поднижнечелюстные лимфоузлы слева увеличены и болезненны. Имеется мягкий налет на зубах, а также над- и поддесневой зубной камень. Десна гиперемирована, отечна, в области зуба 46 определяется пародонтальный абсцесс. Глубина пародонтальных карманов у всех зубов до 5 мм, у 46 зуба - до 8 мм. Подвижность 46 зуба III степени, подвижность зубов 15, 14, 26, 27, 36, 37, 45, 44 I степени. Супраокклюзия у жевательных зубов верхней и нижней челюстей. На ортопантомограмме резорбция межальвеолярных перегородок до ½ длины корней зубов; в области 46 зуба – до 2/3 длины корней зубов.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Установите тяжесть заболевания по объективным данным и по данным рентгенографии.;
Вопрос 3: Укажите показания у пациентки для проведения общей антибиотикотерапии.;
Вопрос 4: Укажите противопоказания для проведения стимулирующей терапии.;
Вопрос 5: Определите диспансерную группу.;
Компетенции: ПК-2, ПК-8, ПК-9, ОПК-5, ОПК-9
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Физиотерапия заболеваний пародонта.
2. Принципы комплексного лечения заболеваний пародонта.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Лечение пародонтита с использование ультразвука (https://www.youtube.com/watch?v=Bw-PXWaMF9A)
1. Тема № 11. Методы временного шинирования зубов при заболеваниях тканей пародонта. Физиотерапия заболеваний пародонта. Зачет.  (Компетенции: ПК-1, ПК-8, ПК-9, ПК-12, ПК-17, ОПК-4, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8, ОПК-9, ОПК-11)
2. Разновидность занятия: комбинированное
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения, частично-поисковый (эвристический), исследовательский
4. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): при патологической подвижности зубов развивается вторичная травматическая окклюзия. Временное шинирование позволяет снять с тканей пародонта травмирующий фактор функции жевания и вредное действие большой подвижности зубов. Без устранения травмирующих факторов и создания покоя пораженным тканям пародонта при патогенетической и симптоматической терапии невозможно получить надёжные результаты. Временное шинирование зубов позволяет решить вопрос о сохранении подвижных зубов. Физиотерапевтические методы позволяют эффективно в короткие сроки ликвидировать воспаление в пародонте, улучшить микроциркуляцию, ускорить процессы регенерации тканей пародонта, сократить сроки лечения. Врачу необходимо знать изменения, которые происходят в организме человека под действием физических факторов, учитывать характеристики заболеваний и противопоказания.
5. Цели обучения
- обучающийся должен знать принципы, алгоритмы, методы лечения стоматологических заболеваний, лекарственные препараты для местного и общего лечения стоматологических заболеваний, методы лечения заболеваний пародонта, этиологию заболеваний тканей пародонта, меры по предупреждению их возникновения, методы диагностики, выявления причин и условий возникновения и развития заболеваний тканей пародонта, порядок проведения профилактических медицинских осмотров, принципы диспансеризации и диспансерного наблюдения за пациентами с патологией тканей пародонта, методы обследования стоматологического больного при заболеваниях тканей пародонта, порядок опроса, сбора жалоб, осмотра полости рта, обследование зубов, десен, пародонтальных карманов., основные симптомы патологии тканей пародонта. классификацию заболеваний пародонта согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, x просмотра, тактику ведения больных с заболеваниями тканей пародонта, основы научно-исследовательской деятельности, методы научных исследований, правила заполнения медицинской карты стоматологического больного, морфофункциональные изменения тканей пародонта при воспалительных и дистрофических процессах, правила и методы применения медицинских изделий при оказании медицинской помощи пациентам с патологией тканей пародонта, уметь провести сбор жалоб, анамнеза, пальпацию лимфатических узлов, оценку вида прикуса., определить и оценить глубину пародонтального кармана., провести осмотр десны и оценить её состояние., определить глубину преддверия полости рта и высоту прикрепления уздечек губ., удалить зубные отложения с помощью ульразвукового скейлера., приготовить и наложить десневую повязку., определить наличие поддесневого зубного камня, выделений из пародонтального кармана., составить план лечения больного с заболеваниями пародонта., оформить медицинскую карту стоматологического больного с заболеваниями тканей пародонта., провести введение лекарственных веществ в пародонтальные карманы ., обучать пациентов гигиене полости рта, пользоваться медицинской терминологией в устной и письменной речи, анализировать и публично представлять медицинскую информацию, владеть методикой аппликации лекарственных препаратов на десну, навыком составления плана обследования пациента с заболеваниями пародонта., методикой удаления твердых зубных отложений ручным методом., методикой удаления мягких зубных отложений циркулярной щеткой., оценкой результатов диагностического обследования стоматологического больного, записью результатов осмотра стоматологического больного и результатов основных и дополнительных методов обследования
6. Место проведения и оснащение занятия:
7. Аннотация (краткое содержание темы)

Шинированием называется объединение группы зубов в единый блок при помощи специальных ортопедических аппаратов. Таким путем достигается уменьшение подвижности отдельных зубов и более равномерное распределение жевательной нагрузки на все оставшиеся зубы. Существует много различных конструкций съемных и несъемных шин. По продолжительности действия они делятся на временные и постоянные.

Временные шины. Эти шины накладывают на небольшой срок - от нескольких недель до нескольких месяцев. Шинирование проводят для иммобилизации зубов во время терапевтического и хирургического лечения, что улучшает условия для заживления тканей и закрепления эффекта лечения. Временные шины применяют также после ортодонтического лечения, т. е. в качестве ретенционных аппаратов. Кроме того, с помощью такого шинирования сохраняют оставшиеся зубы в период подготовки полости рта к протезированию.

С этой целью в качестве временной шины могут быть использованы так называемые непосредственные иммедиат-протезы, которые применяют при множественном удалении зубов. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки (перегрузки), причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психическую травму у больных и позволяет им выполнять свои профессиональные обязанности.

Кроме иммедиат-протезов, в качестве временных могут быть использованы проволочные шины, а также различные их конструкции из быстротвердеющих пластмасс.

Шинирование зубов с использованием несъёмных металлических протезов является обычной, но дорогой, трудной, долгой, часто угрожающей повреждениями зубу и не поддающейся лёгкой починке процедурой. Попытки поиска альтернативных методов использовали различные металлические арматуры, крючки и проволоки.

Для временного шинирования в качестве металлической арматуры применяют нитяную проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,36-1,30 мм (ORTHODONTIC WIRE). Основные свойства ортодонтической проволоки: не распускается при разрезании, не расплетается при моделировке, плохо адаптируется к зубной поверхности из-за высокой жёсткости. Для лучшей адгезии проволоку следует отпескоструить.

Используемое в настоящее время шинирование зубов с помощью усиливающих волокон, адаптированных в композите, получило широкую известность. Этот метод не дорог, лёгок, быстр, минимально воздействует на зубы и поддаётся починке.

Использование усиливающих волокон для шинирования зубов

Периодонтальное шинирование.

Наиболее обычными областями для периодонтального шинирования являются нижние и верхние фронтальные зубы. Часто периодонтально восстановленные зубы слишком слабы для использования обычных шинированных несъёмных протезов, но их состояние не требует удаления. Лечение с использованием несъёмных протезов рискованно и с финансовой и с клинической точек зрения, так как понижение в высоте периодонтальной поддерживающей структуры перераспределяет нагрузки на поверхности корня маленьких фронтальных зубов, что влияет на жизнеспособность зуба. Однако, анатомия десневого края обеспечивает идеальную топографию для усиленной волокнами композитной шины, так как при этом остаются открытыми межзубные промежутки без снятия части зубных тканей.

Шинирование с использованием удалённого зуба.

Стабилизация зуба необходимая до тех пор, пока поддерживающие структуры восстановятся, может быть исполнена с использованием усиливающих волокон и зуба, с нанесённым композитом на фронтальную или лингвальную поверхность только что удалённого зуба. Когда шина больше не нужна, её легко можно удалить и поверхности зуба могут быть возвращены в нормальное состояние обработкой борами и полировкой.


Зубы с ортодонтически ослабленными поддерживающими структурами.

Корни зуба, расшатанные вследствие ортодонтического движения, часто нуждаются в длительном эстетическом шинировании. Композит и усиливающие волокна, обычно размещённые на лингвальных поверхностях, выполняют необходимую функцию. В ситуациях, когда оптимальные противоположные окклюзионные контакты отсутствуют после завершения ортодонтии, шинирование может помочь в удерживании зубов в правильном положении на короткий или длительный период.

Удерживание пространства.

Молочные и коренные зубы могут быть шинированы к композитному мосту фронтальными или лингвальными волокнами. Этот тип удерживания пространства легко, недорого и быстро изготовить – и в то же время он эффективен и довольно эстетичен.


Преимущества и недостатки метода шинирования усиливающими волокнами

Преимущества

  1. Прост, легко понять концепцию.
  2. Довольно лёгкая и быстрая техника.
  3. Процедура укладывается в один приём у врача – значительная экономия времени в сравнении с некоторыми альтернативами.
  4. Нет необходимости в значительном удалении зубной структуры.
  5. Цвет зуба отвечает эстетическим потребностям большинства пациентов.
  6. Недорог в сравнении с большинством альтернатив.
  7. Приемлемая прочность в связи с хорошей связываемостью волокон с композитом.
  8. Хорошее клиническое долголетие.
  9. Лёгкое удаление.


Недостатки

  1. Иногда из композита выглядывают волокна шины, что создаёт многочисленные недоступные пространства, где скапливается зубной налёт, что может потенциально вызвать проблему кариеса.
  2. Необходимо избегать объёмных комбинаций композит/волокна для предупреждения дискомфорта и неудовлетворения пациента.
  3. Волокна, выдающиеся из композита, раздражают мягкие ткани. Обычный реставрационный композит или текучий композит должен быть размещён поверхностно для того, чтобы избежать подобных ситуаций.
  4. Гигиена полости рта может быть затруднена. Межзубные промежутки должны быть оформлены и завершены таким образом, чтобы был доступ для гигиены полости рта.

Техника шинирования зубов с использованием усиливающих волокон

  1. Очистите зубы. Камни, зубной налёт и другие частички должны быть удалены абсолютно из всех областей зубов, при шинирующе приклеивающей процедуре. Неочищенные зубные поверхности повлекут за собой отклеивание шины. Используйте штрипсы, заострённые алмазные боры, диски, пемзу и т.д.
  2. Приготовьте сухое поле. Лучше всего это достигается использованием раббер дама. После размещения раббер дама, Stim-U-Dent (J & J) или деревянные клинышки должны быть размещены между зубами для того, чтобы сохранить межзубные промежутки.
  3. Загрубите эмаль и дентин маленьким конусовидным бором для удаления поверхностного флюоридного слоя и посторонних частиц, пропущенных в шаге 1. Иногда в эмали делается углубление для волоконной полосы, если объёмная комбинация волокно/композит считается нежелательной.
  4. Протравите эмаль и нанесите дентиновый бондинг. Дентиновый бондинг должен быть размещён аккуратно, так как значительный объём шины размещается на дентиновой поверхности.
  5. Разместите первую порцию композита интерпроксимально только для обеспечения стабильного и правильного размещения зубов, а также для равномерного размещения полоски волокон.
  6. Размещение волоконной полоски. Измерьте необходимую длину волоконной полоски, используя стоматологический флосс в области шинирования. Обрезание волокон может быть затруднено. Некоторые производители предлагают специальные инструменты, но можно использовать новую бритву с одним режущим лезвием, которая хорошо отрезает волокна. Также некоторые волокна распускаются при отрезании и требуют нанесение композита и отверждения в месте предполагаемого пореза до того, как он был сделан. После того, как полоска необходимой длины была отрезана, пропитайте её ненаполненным бондинговым композитом. Поместите небольшое количество наполненного реставрационного композита на сторону полоски, предназначенную для размещения и оставьте неотверждённым. Вдавите полоску на место, используя силу пальцев и отвердите.
  7. Нанесите композит с внешней стороны, отмоделируйте и отвердите.
  8. Завершите и отполируйте шину, используя боры, штрипсы, диски, резиновые диски и профилактическую пасту. Если какие-то волокна будут проходить сквозь композит, небольшое количество текучего композита должно быть нанесено на поверхность для сглаживания шероховатостей, раздражающих язык и/или губы.
  9. Проверьте окклюзию осторожно, избегая чрезмерной нагрузки на стабилизирующиеся зубы.

Системы усиливающих волокон для шинирования зубов

  1. CONNECT (Kerr). Плетёная полиэтиленовая лента шириной 2 и 3 мм. Поставляется в катушках 91 см. Плохо адаптируется к зубной поверхности.
  2. DVA (Dental Ventures of America) Пучок индивидуальных волокон из полиэтилена. Поставляется в катушках 1524 см. Хорошо адаптируется к зубной поверхности.
  3. FIBER-SPLINT (International Dental Distributor). Плетеная лента из стекловолокна шириной 4 мм. Поставляется в катушках 50 см. Плохо адаптируется к зубной поверхности – жёсткая.
  4. FIBREFLEX (BioComp). Пучок индивидуальных волокон из “Кевлара”. Поставляется в катушках 200 см. Плохо адаптируется к зубам. Имеет жёлто-золотой цвет. Очень толстый пучок волокон является как положительным, так и отрицательным фактором.
  5. GLASSPAN (GlasSpan Inc.). Плетеная лента Стекловолокно шириной 2 мм. Плетёная верёвка диаметром 1,1.5 и 2 мм. Поставляется в полосках 8,5 см длиной. Плохо адаптируется к зубной поверхности.
  6. RIBBOND (Ribbond Inc.). Плетеная лента из полиэтилена шириной 1, 2, 3, 4 и 9 мм. Поставляется в полосках 22 см длиной. Хорошо адаптируется к зубам.

Из спектра волокон, существующих на сегодняшний день, наиболее легки в работе плетёные волокна. Они лучше всего сохраняют форму при отрезании и могут быть легко адаптированы к изгибам зубов и зубной дуги; плетёные адаптируются довольно хорошо, при условии растяжки по косой линии, но они имеют тенденцию распускаться при отрезании; пучки разрозненных нитей было наиболее сложно размещать и контролировать.

Волокна, укрепляющие композит, применятся во многих новых процедурах, таких как:

1) штифты и культи;

2) каркасы для изготовленных из композитов коронок и мостов

Физиотерапия - область медицины, изучающая действие на организм природных и искусственно создаваемых физических факторов, применяемых для лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации

УВЧ-терапия

Применение переменного электрического поля ультравысокой частоты (40 МГц). Под воздействием электрического поля в тканях происходит колебание ионов, которое вызывает переход электрической энергии в тепловую.

Электрическое поле УВЧ:

Реакция организма зависит от интенсивности электрического поля:

Форма заболевания

Курс лечения

Язвенный гингивит

Поле УВЧ в атермической дозе длительностью 5-7 минут при воспалительной реакции лимфоузлов

Пародонтит в стадии обострения

Назначается для рассасывания очагов абсцедирования в атермической или слаботепловой дозе, при мощности до 30 Вт, воздушный зазор 0,5-5 см в течение 10 мин., курс лечения – 4-10 воздействий.

Дарсонвализация

Лечение высокочастотным (100-300 Гц) импульсным переменным синусоидальным током высокого напряжения (20 к3) и малой силы (0,02 м1). Применяются стеклянные вакуумные электроды.

Когда контакт между слизистой десны и электродом неплотный (0,5 см), то на десну проскакивает поток искр, в результате чего расширяются сосуды и ускоряется микроциркуляция. При плотном контакте электрода и десны образуется тихий электрический разряд.

Форма заболевания

Курс лечения

Хронический гингивит

Курс лечения 10-20 процедур ежедневно или через день в сочетании с УФ-облучением для снятия венозного застоя и отека

Отечная форма гипертрофического гингивита

Курс лечения 10-20 процедур для борьбы с пролиферацией тканей десны (применяется короткая искра. Каждый сосочек обрабатывается одну минуту, в одно посещение обрабатывается 4-5 сосочков, процедура проводится один раз в 4-5 дней).

Хронический пародонтит

Процедуру проводят тихим разрядом по 10 минут на каждую челюсть, курс лечения – 10-15 воздействий

Пародонтоз

Используется в начальной стадии для тонизирующего действия на сосуды пародонта.

Лекарственный электрофорез

Введение в ткани пародонта ионов лекарственных веществ при помощи постоянного электрического тока. В тканях образуется депо лекарственного вещества, и лечебный эффект возникает в результате высокой локальной концентрации препаратов, повышенной активности ионов, биохимических изменений, вызванных электротоком.

Преимущества электрофореза:

Противопоказания.

  1. Острые гнойные процессы
  2. Злокачественные опухоли
  3. Декомпенсация сердечной деятельности
  4. Склероз сосудов головного мозга
  5. Эпилепсия
  6. Острые заболевания кожи
  7. Туберкулез в активной фазе
  8. Токсическое состояние
  9. Системные заболевания крови
  10. Кахетсия
  11. Индивидуальная непереносимость электротока и лекарственного препарат
  12. Вторая половина беременности
  13. Наклонность к кровоточивости
  14. Лихорадка

Форма заболевания

Лекарственное вещество

Курс лечения

Хронический гингивит

10% р-р хлористого кальция, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 1% р-р витамина Р

15-20 сеансов после устранения активного воспаления

Отечная форма гипертрофического гингивита

с анода: 10% р-р кальция хлорида, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 1% р-р витамина Р, р-ры трипсина, рибонуклеазы, с катода: р-р экстракта алоэ, 1% р-р никотиновой кислоты, випроксин, р-р гепарина 1:15

15-20 сеансов

Хронический пародонтит

10% р-р хлористого кальция, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 1% р-р витамина Р

15-20 сеансов

Р-р гепарина с катода (5 мл гепарина с активностью 10000 ЕД растворить в 30 мл дист.воды, на одну процедуру 500 Е5)

15 сеансов ежедневно по 20 мин.

Р-р танина, Zn и Cu из 3% растворов сульфата этих элементов при зуде

Пародонтоз

10% р-р глюконата кальция, 2% р-р фторида натрия, 2,5% р-р кальция глицерофосфата при гиперчувствительности зубов

20 сеансов через день по 20 мин

5% р-р аскорбиновой кислоты, р-р тиамина бромида с нвокаином, р-ры стекловидного тела, экстракта алоэ, биоседа

Лазеротерапия.

Лазерный свет вызывает выраженный противовоспалительный и противоотечный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистой стенки, обладает фибрино- и тромболитическими свойствами, стимулирует обмен и содержание кислорода в тканях, оказывает аналгезирующее, десенсибилизирующее, бактериостатическое действие, стимулирует систему иммунной защиты.

Для лазеротерапии заболеваний пародонта выпускается лазерный аппарат "Оптодан" с полупроводниковым излучателем, генерирующий импульсный свет (длина волны 0,85-0,98 мкм, частота до 2 кГц, мощность до 4 Вт).

Преимущества от других систем:

При воспалении, проявляющимся нарушением микроциркуляции, признаками застоя, отеком, болезненностью, применяют лазерный свет на 1 канале с экспозицией 2 мин ежедневно. В стадии регенерации используют параметры лазерного света, обусловливающие стимуляцию метаболизма, клеточной пролиферации – 2 канал (экспозиция 1-2 мин, через день).

Лечебные манипуляции при лечении гингивита и пародонтита проводят в два этапа. Сначала проводят облучение с помощью дугообразной насадки по квадрантам челюстей, включающим 4-5 зубодесневых сегмента на 1 канале (экспозиция 2 мин, 5-7 процедур) пока не стихнут воспалительные явления. Затем для стимуляции микроциркуляции и метаболизма процедуры проводят на 2 канале (экспозиция 2 мин, 6-8 процедур на поле).

Противопоказания.

Коротковолновое УФ излучение

КУФ-лучи, длиной волны менее 280 нм, обладают 2 типами бактерицидного действия:

Форма заболевания

Курс лечения

Острый катаральный гингивит

5-6 воздействий (начинают лечение с 1-2 биодоз, увеличивая продолжительность каждого последующего воздействия на ½ – 1 биодозы, максимальная доза 3-5 биодоз)

Хронический катаральный гингивит

10-15 воздействий через день в сочетании с гидротерапией (облучение начинают с ½ биодозы, постепенно увеличивая до 3-4 биодоз к концу лечения)

Отечная форма гипертрофического гингивита

8-10 воздействий (облучение начинают с 1 биодозы, постепенно увеличивая до 3-4 биодоз к концу лечения)

Язвенный гингивит

6-8 воздействий в сочетании с гидротерапией (облучение начинают с 1 биодозы, постепенно увеличивая на ½ биодозы каждое последующее облучение доводя общую биодозу до 4 биодоз к концу лечения)

Пародонтит в стадии обострения

10 воздействий, проводят ежедневно (облучение начинают с 1 биодозы, постепенно увеличивая на ½ биодозы каждое последующее облучение доводя общую биодозу до 3-4 биодоз к концу лечения)

8. Вопросы по теме занятия
1. Методика лигатурного временного шинирования подвижных зубов
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-11
2. Влияние вторичной травматической окклюзии на прогрессирование пародонтита
Компетенции: ПК-8, ОПК-9
3. Задачи временного шинирования подвижных зубов
Компетенции: ПК-8
4. Методика временного шинирования подвижных зубов композитными материала без металлической арматуры
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-11
5. Техника шинирования зубов с использованием усиливающих волокон
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ОПК-11
6. Показания для использования физиотерапевтических методов.
Компетенции: ПК-8, ПК-9
7. Методика лечения ВЗП полями УВЧ.
Компетенции: ПК-9
8. Методика лечения ВЗП лекарственным электрофорезом.
Компетенции: ПК-9
9. Показания для использования физиотерапевтических методов при заболеваниях пародонта
Компетенции: ПК-8, ОПК-5
10. Методика лечения ВЗП лазерным светом.
Компетенции: ПК-9
11. Противопоказания для использования физиотерапевтических методов
Компетенции: ПК-8, ОПК-5
12. Методика лечения ВЗП лучами КУФ
Компетенции: ПК-9
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПАРОДОНТИТОМ:
1) предотвратить смещение зубов;
2) предотвратить дальнейшее повреждение пародонта;
3) устранить окклюзионную перегрузку отдельных зубов;
4) равномерно распределить окклюзионную нагрузку на все зубы;
5) стабилизировать зубы;
Компетенции: ПК-8
2. ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ПАРОДОНТЕ НАИБОЛЕЕ ВАЖНО:
1) устранение подвижности зубов;
2) устранение травматического действия преждевременных контактов;
3) восстановление жевательной функции;
4) устранение зубочелюстных аномалий;
5) всё одинаково важно;
Компетенции: ПК-8
3. НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА ВКЛЮЧАЕТ ВСЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ, КРОМЕ:
1) устранение парафункций;
2) нормализация окклюзии;
3) ортодонтическое лечение;
4) постоянное протезирование;
5) непосредственное протезирование;
Компетенции: ПК-8, ПК-9
4. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ НАЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ С ИМПЛАНТАТА ПОКАЗАНЫ:
1) ультразвуковые скейлеры;
2) звуковые скейлеры;
3) ручные металлическое инструменты;
4) ручные пластмассовые инструменты;
5) существенного значения выбор инструмента не имеет;
Компетенции: ОПК-11
5. К ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЭТАПУ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА ОТНОСИТСЯ:
1) временное шинирование;
2) устранение парафункций;
3) постоянное шинирование;
4) избирательное пришлифовывание зубов;
5) устранение зубочелюстных аномалий;
Компетенции: ПК-8
6. НАИБОЛЕЕ ВАЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМОЕ К ВРЕМЕННОЙ ШИНЕ:
1) не должна раздражать ткани пародонта;
2) не должна затруднять местное лечение пародонта;
3) должна быть достаточно прочной;
4) должна быть доступной для гигиенических процедур;
5) всё одинаково важно;
Компетенции: ОПК-11
7. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ ЯВЛЯЕТСЯ СОСТАВНОЙ ЧАСТЬЮ:
1) начального этапа лечения пародонтита;
2) хирургического этапа лечения пародонтита;
3) ортопедического этапа лечения пародонтита;
4) поддерживающей терапии;
5) реабилитации;
Компетенции: ПК-8
8. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ СОСТАВНОЙ ЧАСТЬЮ:
1) начального этапа лечения пародонтита;
2) хирургического этапа лечения пародонтита;
3) ортопедического этапа лечения пародонтита;
4) поддерживающей терапии;
5) реабилитации;
Компетенции: ПК-8
9. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПОЛУПОСТОЯННОЙ ШИНЫ ЯВЛЯЕТСЯ СОСТАВНОЙ ЧАСТЬЮ:
1) начального этапа лечения пародонтита;
2) хирургического этапа лечения пародонтита;
3) ортопедического этапа лечения пародонтита;
4) поддерживающей терапии;
5) реабилитации;
Компетенции: ПК-8
10. К ВРЕМЕННЫМ ШИНАМ ОТНОСЯТСЯ:
1) адгезивная шина с применением «Fiber splint» и композита;
2) шина из лигатурной проволоки, облицованной пластмассой;
3) интрадентальная п-образная шина из кламмерной проволоки и композита;
4) балочная шина из кламмерной проволоки и композита;
5) спаянные коронки;
Компетенции: ПК-8
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
1. Пациентка 20 лет обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость и зуд десен. Анамнез: впервые кровоточивость появилась в возрасте 14 лет при чистке зубов; периодически возникает при приеме твердой пищи. Чистит зубы мягкой щеткой два раза в день, в течение 1,5-2 минут. Ранее к пародонтологу не обращалась. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит. Объективно: имеется отложение мягкого зубного налета, зубной камень на зубах ______16________ ______26_______ 35 34 33 32 31 41 42 43 44. Десна гиперемирована и отечна в области премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. В межзубных промежутках этих зубов глубина пародонтальных карманов до 3,5 мм. Определяется подвижность премоляров 1 степени. В области остальных зубов карманов нет. Имеется супраокклюзия в этих участках. На ортопантограмме резорбция межальвеолярных перегородок в области моляров и премоляров на 1/3 длины корня зуба. В области других зубов – начинающаяся резорбция вершин перегородок.
Вопрос 1: Поставьте диагноз, укажите код по МКБ для записи в мед. документации.;
Вопрос 2: Укажите метод определения супраоккюзии зубов.;
Вопрос 3: Укажите способы удаления назубных отложений.;
Вопрос 4: Укажите методы временного шинирования подвижных зубов.;
Вопрос 5: Расскажите о действии коротковолновых ультрафиолетовых лучей на пародонт.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ПК-17, ОПК-5, ОПК-6, ОПК-8, ОПК-9
2. Пациент 23 лет обратился с жалобами на оголение шеек зубов на нижней челюсти, кровоточивость десен при чистке зубов. Из анамнеза: в детстве лечился у врача-ортодонта, в течение года носил ортодонтический аппарат. Иногда появляется кровоточивость десен при чистке зубов. Объективно: имеется незначительное отложение над- и поддесневого зубного камня. Десна значительно гиперемирована и отечна в области зубов 42, 41, 31, 32, рецессия десны 1,5 мм. Глубина пародонтальных карманов в области этих зубов 5 мм. В области остальных зубов – незначительная гиперемия десны, карманы до 3,5 мм. Прикус – глубокое резцовое перекрытие. На ортопантомограмме – резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней зубов, в области зубов 42, 41, 31, 32 до ½ длины корней зубов.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Укажите методы временного шинирования подвижных зубов.;
Вопрос 3: Назовите витамин, который можно вводить с помощью лекарственного электрофореза для уменьшения кровоточивости десен.;
Вопрос 4: Укажите местные противопоказания для проведения лекарственного электрофореза.;
Вопрос 5: Укажите температуру раствора для ротовых ванночек.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ПК-17, ОПК-5, ОПК-8, ОПК-9, ОПК-11
3. В клинику обратился пациент А. 28 лет с жалобами на боль, кровоточивость десен, усиливающуюся при приеме пищи, гнилостный запах изо рта, общее недомогание, повышение температуры тела до 38 градусов. Анамнез: пациент страдает хроническим тонзиллитом, обострение наблюдалось 2 раза в течение 3-х месяцев. Занимался самолечением. За медицинской помощью не обращался. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В полости рта: выраженная отечность, гиперемия в области десны с изъявлением верхушек межзубных сосочков в области 9 зубов. Форма межзубных сосочков похожа на усеченный конус. На зубах обильные мягкие отложения.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Укажите причину заболевания и предрасполагающие факторы.;
Вопрос 3: Укажите физиотерапевтический метод, позволяющий снизить количество патогенных микроорганизмов.;
Вопрос 4: Укажите общие и местные противопоказания для проведения лекарственного электрофореза данному больному.;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-1, ПК-8, ПК-9, ОПК-5, ОПК-11
4. В клинику обратилась пациентка К. 20 лет с жалобами на увеличения объема десны, кровоточивость, усиливающуюся при чистке зубов и приеме пищи. Анамнез: жалобы проявлялись 3 месяца назад. Наблюдается в женской консультации по поводу беременности. Объективные данные: лицевые признаки не изменены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта наблюдается скученность зубов во фронтальном и боковых отделах. Десневые сосочки отёчны, гиперемированы, кровоточат при зондировании, покрывают до 1/3 коронки зуба, имеют глянцевую поверхность, после надавливания на поверхность сосочка тупой частью инструмента остаётся углубление. Имеются назубные отложения.
Вопрос 1: Поставьте диагноз.;
Вопрос 2: Укажите причины заболевания.;
Вопрос 3: Укажите критерии определения степени тяжести заболевания;
Вопрос 4: Укажите препараты для склерозирующей терапии.;
Вопрос 5: Укажите аппаратные методы устранения гипертрофии десен.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9
5. Больной П. 30 лет, обратился с жалобами на зуд десен, обнажение шеек зубов, боль от термических раздражителей. Из анамнеза выяснено медленное, в течение 8 лет, прогрессирование этих симптомов. Считает себя здоровым. Объективно: слизистая десны на всем протяжении бледная, анемичная, десневых карманов нет, ретракция десны 43 и 33 до 1/2 длины корня. Отмечаются клиновидные дефекты твердых тканей зубов.
Вопрос 1: Поставьте предварительный диагноз.;
Вопрос 2: Проведите дополнительные методы исследования.;
Вопрос 3: Проведите дифференциальную диагностику.;
Вопрос 4: Укажите физиотерапевтические методы, улучшающие микроциркуляцию, которые больной может провести в домашних условиях.;
Вопрос 5: Составьте план лечения.;
Компетенции: ПК-8, ПК-9, ПК-12, ОПК-5, ОПК-11
11. Примерная тематика НИРС по теме
1. Физиотерапия заболеваний пародонта.
2. Методы шинирования подвижных зубов при заболеваниях пародонта.
12. Рекомендованная литература по теме занятия
- дополнительная:
Терапевтическая стоматология : нац. рук. / гл. ред. Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 888 с. : ил. - Национальные руководства. - Текст : электронный.
- электронные ресурсы:
Стоматологическая ассоциация России (http://www.e-stomatology.ru/)
Основные тенденции в пародонтологии (https://www.youtube.com/watch?v=2ZFrn1HtdbA)
Шинирование зубов при пародонтите (https://www.youtube.com/watch?v=Uzs-hN2hj0g)