Согласно этим критериям, туберозный склероз (синоним: комплекс туберозного склероза, болезнь Бурневилля-Прингла) может быть диагностирован при наличии у больного следующих клинических признаков:

• А. Первичные признаки:
  • ангиофибромы лица,
  • множественные околоногтевые фибромы,
  • кортикальные туберсы (подтвержденные гистологически),
  • субэпендимальные узлы или гигантоклеточная астроцитома (подтвержденные гистологически),
  • множественные субэпендимальные кальцинаты, проминирующие в желудочки мозга (подтвержденные нейрорадиологически),
  • множественные астроцитомы почек.

• Б. Вторичные признаки:
  • первая степень родства,
  • рабдомиома сердца (гистологическое или радиографическое подтверждение),
  • ретинальные гамартомы или депигментированные пятна,
  • церебральные туберсы (подтвержденные радиологически),
  • некальцинированные субэпендимальные узлы (подтвержденные радиологически),
  • участки шагреневой кожи,
  • лимфоангиомиоматоз легких (гистологически подтвержденный),
  • ангиомиолипома почек (гистологически и радиологически подтвержденная),
  • поликистоз почек (гистологически подтвержденный).

• В. Третичные признаки:
  • гипопигментированные пятна,
  • повреждения кожи типа «конфетти»,
  • поликистоз почек (доказанный радиологически),
  • диффузное повреждение эмали зубов,
  • гамартоматозные полипы прямой кишки (гистологически подтвержденные),
  • лимфоангиомиоматоз легких (подтвержденный радиографически),
  • кисты костей (подтвержденные радиографически),
  • церебральные гетеротопии или «миграционные тракты» в белом веществе (подтвержденные нейрорадиологически), фибромы десен,
  • гамартомы других органов (гистологически подтвержденные),
  • инфантильные спазмы (синдром Веста).

Схема диагностики туберозного склероза:

• туберозный склероз очевиден, если у пациента выявляется 1 первичный признак, 2 вторичных или 1 первичный в сочетании с 2 третичными;
• туберозный склероз возможен, если имеется сочетание 1 вторичного и 1 третичного признаков, или 3 третичных признака;
• туберозный склероз предположителен, если у больного определяются 1 вторичный признак и 2 третичных.

Своевременная диагностика первичных признаков туберозного склероза (синонимии: комплекс туберозного склероза) является важным для разработки индивидуального плана диспансерного наблюдения и лечения пациента и членов его семьи.

К наиболее часто встречающимся первичным признакам туберозного склероза относятся ангиофибромы лица, оконогтевые фибромы и поражение головного мозга (туберсы, субьэпендимальные узлы, гигантоклеточная астроцитома)

Ангиофибромы лица (аденома Прингла)

Аденомы сальных желез (adenoma sebaceum, лат.) или, правильнее, ангиофибромы лица (аденома Прингла) ― классический признак туберозного склероза.

Ангиофибромы лица наблюдаются в 47–90% случаев и появляются, как правило, после 4–летнего возраста больного. В подростковом возрасте их количество резко увеличивается.

Ангиофибромы лица – это доброкачественные гамартомы, представляющие собой твердые розовые папулы или узлы, покрытые «сеточкой» расширенных кровеносных сосудов (телеангиоэктазиями).

Ангиофибромы лица склонны к группировке, но не сливаются. Их размер варьирует от 1 до 5 мм. Они располагаются на коже симметрично: в носогубном треугольнике, щеках и подбородке; реже на лбу и волосистой части головы. Цвет папул колеблется от цвета нормальной кожи до желтоватого, насыщенно-красного или красно-коричневатого.

Симметричное расположение ангиофибром на лице при туберозном склерозе, что позволило сравнить ангиофибромы на лице «с крыльями бабочки».

Ангиофибромы лица в виде «крыльев бабочки» (аденома Прингла) [Максимова Ю.В., 2009 ].

Фиброзные бляшки

Фиброзные бляшки ― это характерный (патогмоничный) кожный симптом туберозного склероза.

Фиброзные бляшки чаще располагаются на лбу и волосистой части головы с одной стороны (унилатерально), встречаются у 25% больных. Они обычно появляются в более зрелом возрасте по сравнению с ангиофибромами лица.

Фиброзные бляшки имеют бежевый цвет, шероховаты на ощупь и несколько выступают над окружающей кожей, имеют разную консистенцию.

Фиброзные бляшки: на коже лба и ангиофибромы лица [Мордовцев В.Н., 2004].

Околоногтевые фибромы

Околоногтевые фибромы (опухоли Коэнена) – это конические, плотные, тусклые, красные или цвета кожи папулы или узлы, расположенные на пальцах или на латеральной поверхности ногтевого ложа под ногтевой пластинкой или вдоль проксимального ногтевого валика.

Околоногтевые фибромы чаще наблюдаются на пальцах стоп, преимущественно у женщин. Размер фибром варьирует от 1 до 10 мм.

Околоногтевые фибромы являются возраст–зависимым клиническим симптомом туберозного склероза и обычно появляются во время или непосредственно после пубертата и может встречаться у 50% больных. Эти образования склонны к прогрессивному росту даже после их удаления.

Околоногтевые фибромы (опухоли Коэнена) на пальцах стоп у девушки с туберозным склерозом [Максимова Ю.В., 2009].

Поражение головного мозга

Корковые туберсы (гамартомы) и субэпендимальные узлы являются наиболее типичными нарушениями в головном мозге. Гамартомы – это неправильно сформировавшиеся эмбриональные тканевые комплексы опухолевого генеза без видимых признаков прогрессирующего роста.

Схема нейропатологических изменений при туберозном склерозе [DiMario F., 2004]: 1 - изолированные баллонообразные клетки в белом веществе больших полушарий; 2 - гетерогенные кластеры диспластических нейронов; 3 - субэпендимальные узлы; 4 - субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома в эпендиме третьего желудочка (необычная локализация, чаще гигантоклеточныая астроцитома локализуется в эпендиме боковых желудочков); 5 - кортикальные туберсы tuber; 6 – линейная миграционная дорожка.

Туберсы (гамартомы)

Туберсы (гамартомы) могут располагаться в области коры головного мозга (корковые и подкорковые туберсы), а также в области стенки боковых желудочков больших полушарий (перивентрикулярно) и вдаваются в их просвет (субэпендимальные узлы), иногда приводя к развитию внутренней окклюзионной гидроцефалии.

Туберсы могут быть как единичными, так и множественными, располагаются в виде выступов над единичной или прилегающими бороздами коры, расширяя их. Строение перивентрикулярпых туберсов идентично корковым, однако в них нередко образуются гемангиоматозные структуры, и они часто подвергаются обызвествлению. В целом, кальцификация туберсов отмечается в 54% случаев и увеличивается с возрастом больных.

Магнитно-резонансная томография головного мозга больного туберозным склерозом: визуализированы множественные двухсторонние субэпендимальные, субкортикальные и кортикальные гамартромы (туберсы).

Своевременное выявление корковых туберов и кальцификатов мозга очень важно для диагностики туберозного склероза.

Субэпендимальные узлы

Субэпендимальные узлы встречаются в 95% случаев туберозного склероза и выявляются как при КТ, так и при МРТ – исследованиях мозга. Чаще они множественные, прилегают друг к другу, локализуются в стенках боковых желудочков и, реже, в стенках третьего и четвертого желудочков головного мозга.

Компьютерная томография головного мозга больного туберозным склерозом: показаны множественные двухсторонние кальцинированные субэпендимальные узлы.

Гигантоклеточная астроцитома

Субэпендимальные узлы в 10 – 15% случаях трансформируются в гиганто–клеточную астроцитому, которая манифестируют обычно между 5 и 10 годами жизни больного ребенка, имеет тенденцию к росту и локализуется у межжелудочкового отверстия Монро.

Для диагностики гигантоклеточных астроцитом применяются как КТ, так и МРТ головного мозга. В клинической практике нередко используют оба нейрорадиологических метода визуализации. Учитывая тот факт, что при туберозном склерозе гигантоклеточные астроцитомы наблюдаются относительно часто, рекомендуется динамическое проведение нейрорадиологических исследований у больных детей (не реже 1 раза в 2 года).

В случае появления у больного с туберозным склерозом таких клинических симптомов, как головная боль, рвота, ухудшение зрения, необходимо экстренное проведение нейрорадиологического исследования.

Компьютерная томография головного мозга больных туберозным склерозом: показаны субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы и субэпендимальные узлы (белые стрелки).

Субэпендимальные гигантоклеточные образования

Субэпендимальные гигантоклеточные образования - это, по сути, те же субэпендимальные узлы, клетки которых по неясной причине не утратили способности к репродукции.

Субэпендимальные образования выявляются в 10–15% случаев туберозного склероза. Относительную редкость обнаружения такого рода изменений у детей с туберозным склерозом можно объяснить их медленным ростом — пика визуализации они достигают при возрасте пациента более 11 – 13 лет.

Субэпендимальные узлы локализуются преимущественно вокруг отверстия Монро, при этом часто деформируя его и приводя к разбитию вторичной внутренней обструктивной гидроцефалии.

Фокальная корковая дисплазия

Фокальная корковая дисплазия - это участки ограниченного нарушения развития (дисплазии) коры больших полушарий головного мозга в виде ее утолщения, стушеванности границы между серым и белым веществом, изменения рисунка прилегающих борозд и формы пораженной извилины.

Гигантские нейроны и причудливой формы гигантские астроциты, которые считаются патоморфологической основой синдрома фокальной корковой дисплазии, характерны и для туберозного склероза.

Поражение белого вещества головного мозга

При туберозном склерозе могут быть и изменения белого вещества, которые по МРТ – характеристикам соответствуют островкам гетеротопированных нейронов, ассоциированных с участками гипомиелинизации.

Поражение белого вещества проявляется изо- или гипоинтенсивностью на Т1 – взвешенных срезах и абсолютной гиперинтенсивностью на Т2 – взвешенных срезах.

Основные топографические паттерны локализации очагов в белом веществе головного мозга при туберозном склерозе:

- прямые или изогнутые лентовидные участки, которые распространяются от стенки желудочка трансцеребрально вплоть до кортикальной поверхности;
- клиновидные участки разной протяженности;
- неспецифические по форме конгломеративные фокусы измененной интенсивности МР–сигнала.

МРТ головного мозга больного Ж., 9 лет, с туберозным склерозом: аксиальное изображение, взвешенное по протонной плотности, показаны множественные субкортикальные туберсы в лобно-теменной области, больше слева – «дорожки миграции нейронов» (изогнутая стрелка) [Молгачев А.А., 2009].

Особый интерес представляют лентовидные трансцеребральные фрагменты, так как их форма и расположение наталкивают на мысль, не являются ли они «остановившейся во времени» миграционной дорожкой.

Важно помнить!

Поражения центральной нервной системы являются доминирующими в клинической картине туберозного склероза.

Классическая клиническая картина поражения нервной системы:
- эпилептические приступы,
- задержка умственного развития (различной степени тяжести),
- нарушения поведения,
- изменения в цикле «сон – бодрствование».

Исключение составляют стертые формы (фруст–формы), при которых наряду с типичными нейрорадиологическими проявлениями и кожными изменениями могут отсутствовать эпилептические приступы, умственная отсталость или нарушение поведения.

Материал подготовила:
Наталья Шнайдер, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Источник:
- Шнайдер Н.А., Максимова Ю.В., Максимов В.Н., Дмитренко Д.В., Шаповалова Е.А. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла): Учебное пособие с грифом УМО Министерства образования РФ для системы последипломного образования врачей. / Под ред. Н.А. Шнайдер, Ю.В. Максимовой. ― Красноярск, 2010. – 112 с.

Полезные статьи:
- Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А. Эпидемиология факоматозов // Вестник Клинической больницы №51. - 2011. - Том IV, №2-3.- С.46-54.
- Шнайдер Н.А. Туберозный склероз: дефиниция, особенности клинического течения // Международный неврологический журнал. - 2010. - № 2(32).- С.5-13.
- Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А., Дмитренко Д.В., Садыкова А.В., Шаповалова Л.П. Детская эпилепсия: эпидемиология, особенности клинического течения // Вестник клинической больницы № 51. - 2010. - Т. III, № 10.- С.32-37.
- Шнайдер Н.А., Козулина Е.А., Молгачев А.А., Дмитренко Д.В., Шаповалова Е.А. Значение междисциплинарного подхода к диагностике туберозного склероза (болезни Бурневилля-Прингла) // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты // Материалы III Сибирского Конгресса Человек и лекарство (лекции, статьи, тезисы докладов). Том 2.- Красноярск.- 2009.- С.184-189.
- Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А., Молгачев А.А., Шаравии Л.К. Клинические наблюдения поздней диагностики туберозного склероза у детей младшего школьного возраста // Вестник клинической больницы № 51. – 2008. – Т. III, № 6.- С.51-58.

Полезные ссылки:
- Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого http://klinika.krasgmu.ru/common.php?page_doc&doc=7753

© Авторские права защищены. При использовании материала ссылки на авторов и КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого обязательны.